Erros de prescrição em pacientes hospitalizados no HRSJHMG Paula Macedo de Oliveira Lemos Graduada em Farmácia / FURB Pós Graduada em Farmácia Magistral / Univali Mestre em Neurociências / UFSC

Hospital Regional de São José Dr.Homero de Miranda Gomes - HRSJHMG  Inaugurado em 25 de fevereiro de 1987. Referência estadual Ortopedia/Traumatologia, Oftalmologia e violência sexual. Medicina intensiva, Nefrologia, Neonatologia, Neuropediatria, Neurocirurgia, Neurologia, Pediatria, Psiquiatria, Otorrinolaringologia, Pneumologia, Proctologia, Radiologia, Urologia, Cirurgia Bariátrica, Cirurgia do Aparelho Digestivo Cirurgia Geral, Cirurgia Torácica, Cirurgia Buco-maxilo- Cirurgia Reparadora, Clínica Médica, Endocrinologia, Geriatria, Ginecologia/Obstetrícia, Infectologia, Anestesiologia, Reumatologia. 293 leitos Dispensação mista

Hospital Regional de São José - HRSJ Gerenciamento e monitoramento de processos. Criar sistemas que antecipem os erros e os previnam ou interceptem antes que causem o dano.

Fluxo do Processo do Medicamento no HRSJ Prescrição médica Avaliação e revisão da prescrição Dispensação dos medicamentos Conferência por escriturário Preparo do medicamento Administração do medicamento

Tipos de Erros Erros de prescrição Erros de prescrição Erros de dispensação Erros de administração

Objetivos Identificar e notificar Corrigir Prevenir a repetição Quantificar

Método Levantamento e notificação dos erros de prescrições. Pacientes internados em cinco diferentes unidades UTI Cirúrgica Ortopedia Neurocirurgia Clínica médica e infectologia Foram analisadas em média 150 prescrições dia. Dados de 2014

Erros mais comuns

Erros mais comuns

Erros mais comuns

Erros mais comuns

Erros de Prescrição HRSJ

Fragilidades Residentes - devido suporte e acompanhamento Prescrições eletrônicas Rasuras na prescrição Nomenclaturas semelhantes

Fonte: Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos, Brasil, 2014 .

Estratégias da farmácia do HRSJ para reduzir erros Redução do sistema de dispensação coletivo; Rondas semanais do farmacêutico nas unidades; Avaliação das prescrições por farmacêuticos; Implantação de normas de dispensação; Dupla checagem dos processo dispensação; Boas práticas armazenamento e fracionamento; Monitoramento por indicadores.

Metas Medicamentos de alta vigilância Implantação de código barras em todas as etapas do medicamento. Alertas no software: dose máxima, possíveis interações, repetições de medicamentos, ...

MUITO OBRIGADA!