Marta David Rocha de Moura ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Marta David Rocha de Moura Minter – FEPECS – ESCS 2011

Orientador: Prof Dra. Lígia Maria S.S. Rugolo ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Orientador: Prof Dra. Lígia Maria S.S. Rugolo Co-orientador: Prof Dr. Paulo Roberto Margotto

ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Introdução A Síndrome Hipertensiva gestacional é uma importante complicação da gestação sendo responsável por elevada morbimortalidade materna e fetal Pode ser classificada em quatro formas distintas: pré-eclâmpsia/eclâmpsia hipertensão crônica pré-eclâmpsia sobreposta a hipertensão crônica: hipertensão gestacional Moura, M

ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Fisiopatologia Moura, M

ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Introdução O uso da ecografia associada ao efeito Doppler é uma forma segura e não invasiva de detectar sinais de insuficiência placentária Cochrane, 2010 – 11 estudos envolvendo 7000 mulheres concluiu que o uso do Doppler em gestações de risco parecer promissor como auxilio para redução de mortes perinatais FitzGerald DE, Drumm JE. 1977 Alfirevic Z, Neilson JP, 2010 Moura, M

ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Introdução Doppler Normal da Artéria Umbilical Diástole Zero Diástole Reversa Moura, M Villas-Bôas JMS, Maestá I, Consonni M, 2008

ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Alterações como DZ ou DR Interrupção da gestacional ↓ óbito intra-útero óbito neonatal e morbidades Moura, M

ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Objetivo Avaliar as características clínicas, a morbidade e mortalidade de recém nascidos prematuros (RNPT) entre 25 e 33,6 semanas nascidos de mães hipertensas em função da presença ou não de alterações de fluxo sanguíneo na arterial umbilical (DZ ou DR). Moura, M

Unidade de Neonatologia do HRAS ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Casuística e Método Estudo longitudinal, Unidade de Neonatologia do HRAS 1º de novembro de 2009 a 31 de outubro de 2010. O estudo foi aprovado pelo CEP / SES - DF protocolo no 359/09 Financiamento FEPECS e Bolsista de Iniciação Científica PIC Moura, M

RNPT de 25 a 33,6 sem nascidos vivos de mães hipertensas ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Casuística e Método Foram incluídos: RNPT de 25 a 33,6 sem nascidos vivos de mães hipertensas dopplerfluxometria de artérias umbilicais até cinco dias antes do parto. Moura, M

RN portadores de malformações múltiplas, ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Casuística e Método Foram excluídos: RN portadores de malformações múltiplas, os filhos de mães com doenças crônicas auto-imunes e RN transferidos Moura, M

Hipertensão foi definido como pressão sanguínea ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Casuística e Método Hipertensão foi definido como pressão sanguínea sistólica ≥ a 140 mmHg ou diastólica ≥ 90 mmHg, Classificadas como: pré-eclâmpsia/eclâmpsia hipertensão crônica pré-eclâmpsia sobreposta a hipertensão crônica hipertensão gestacional Moura, M

Dopplerfluxometria das artérias umbilicais ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Casuística e Método Dopplerfluxometria das artérias umbilicais G1: RN de mães hipertensas com Doppler alterado (DZ ou DR) e G2: RN de mães hipertensas com Doppler normal. Moura, M

Variáveis independentes maternas Idade , paridade, idade gestacional, ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Casuística e Método Variáveis independentes maternas Idade , paridade, idade gestacional, Tipo de síndromes hipertensivas, patologias prévias, corticoterapia ante natal e via de parto. Moura, M

Variáveis independentes dos RNPT: Apgar no 1º e 5º minutos; ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Casuística e Método Variáveis independentes dos RNPT: Apgar no 1º e 5º minutos; reanimação em sala de parto; medidas antropométricas: peso (g), comprimento (cm) e perímetro cefálico (cm); classificação por peso x idade gestacional Moura, M

Variáveis independentes dos RNPT: ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Casuística e Método Variáveis independentes dos RNPT: Síndrome da Angústia Respiratória – suporte ventilatório ou O2 até 24 h pós parto Hemorragia pulmonar, Sepse neonatal precoce, Enterocolite necrosante, Displasia broncopulmonar Moura, M

Variáveis independentes dos RNPT: ecografia cerebral ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Casuística e Método Variáveis independentes dos RNPT: ecografia cerebral Até o 50 dia de vida e um segundo exame até os 28 dias hiperecogenicidade periventricular persistente leucomalácia cística, hemorragia intraventricular (Grau 1 a 4) Papile LA et al, 1978 Volpe et al, 1989 Moura, M

Analise estatística - SPSS 16 variáveis numéricas: mediana e quartis, ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Casuística e Método Analise estatística - SPSS 16 variáveis numéricas: mediana e quartis, Variáveis categóricas:número e proporção de eventos. Moura, M

Comparação entre os grupos: ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Casuística e Método Comparação entre os grupos: Teste de Mann-Whitney (variáveis contínuas com distribuição assimétrica), Qui-Quadrado e o teste exato de Fisher (para variáveis categóricas). A regressão logística foi utilizada para avaliação de peso e óbito neonatal. Medidas de associação RR com IC de 95% Nível de significância o valor p < 0,05 Moura, M

Resultados DZ = 81% (42 casos) DR = 19% (10 casos) G1 = 52 RN ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Resultados DZ = 81% (42 casos) DR = 19% (10 casos) G1 = 52 RN Moura, M

Características Mediana (quartis) ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Resultados Tabela 1 – Características das gestantes estudadas Características Mediana (quartis) G1 (n=51) G2 (n=33) p Idade Materna em anos 29 (25 – 32) 28 ( 26 – 32) 0,978 Paridade 2 (1 – 3) 1 (1 – 3) 0,863 No de Consultas pré-natal 5 ( 3 – 6) 4 (2 – 5,5) 0,097 Idade Gestacional ao parto 30 ( 28 – 32) 31 ( 30 – 33) 0,250

Características n (%) 0,002* ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Resultados Tabela 2 – Características das gestantes estudadas Características n (%) G1 (n=51) G2 (n=33) p Parto Cesário 48 (94,1%) 31 (94%) 1,000 Gemelaridade 3 (6%) 13 (39%) 0,002* Uso de Corticoide pré-natal 39 (76%) 33 (100%) 0,795

Resultados Tabela 3 – Características das gestantes estudadas ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Resultados Tabela 3 – Características das gestantes estudadas Características n (%) G1 (n=51) G2 (n=33) p Diabetes Gestacional 3 (6%) 2(6%) 0,940 Infecção urinária 1(2%) 5(15%) 0,007* Corioammionite 3(9%) 0,295

ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Resultados % 84% 64% 33% 12% 4% p = 0,029* 0,003* 0,698

Resultados Tabela 4– Características dos recém-nascidos estudadas ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Resultados Tabela 4– Características dos recém-nascidos estudadas Características Mediana (quartis) G1 (n=52) G2 (n=40) p Peso ao nascer (g) 1005 (789-1256) 1357 (1169 – 1660) 0,000* Comprimento (cm) 36 (33-39,6) 40 (36,5 – 41) 0,001* Perímetro cefálico (cm) 26,5 (24,5 – 28) 28,5 (26,3 – 29,1) T. de Ventilação Mecânica 2 (0-28) 0,5 (0-25) 0,034*

Características dos recém-nascidos estudados ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Características dos recém-nascidos estudados PIG – RR 2,46 ; IC 1,65 – 3,65 SAR – RR 0,714; IC 0,264 – 1,930 Sexo Masculino – RR 1,94; IC: 0,839 – 4,508 R. Sala de Parto – RR: 0,75; IC 0,454 – 1,148 2 ª dose Surfactante – RR 1,349; IC 0,445 – 4,088 1 Moura, M

Características dos recém-nascidos estudados ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Características dos recém-nascidos estudados Sepse Precoce RR 1,875 ; IC 0,756 – 4,648 O2 aos 28 dias - RR 4,37 ; IC 1,337 – 14,284 Enterocolite – RR 1,40 ; IC 0,95 – 2,051 H.Pulmonar RR – 1,465 ; IC 0,45 – 4,772 Óbito RR 1,63 ; IC 1,19 – 2,22 A cada 100g a menos aumentou em 6,7 vezes a chance de óbito neonatal 1 Moura, M

Características maternas ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Discussão Características maternas pré-eclampsia predominante no G1 enquanto a hipertensão crônica ocorreu em um terço das pacientes de G2, sendo essas diferenças significativas. a pré-eclampsia apresenta – se em 2 estágios, inadequada placentação, redução do fluxo sanguíneo útero- placentário e hipoxia placentária. liberação de vários mediadores - disfunção endotelial e as manifestações clinicas da doença. Moura, M

ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Discussão Ray et al - maior risco de prematuridade e baixo peso ao nascimento nas pacientes com pré-eclâmpsia e pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica, quando comparadas à hipertensão gestacional. Moura, M

ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Discussão O desfecho gestacional nas síndromes hipertensivas que cursam com DZ ou DR é o nascimento de pré-termo com menor peso. A restrição do crescimento intra-uterino foi encontrado em 2/3 dos RN do G1 PIG – RR 2,46 ; IC 1,65 – 3,65 Moura, M

ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Discussão Não há consenso sobre a melhor conduta obstétrica na pré- eclampsia antes de 34 semanas de gestação A interrupção da gestação - cesárea e o elevado uso de corticóide antenatal, denotando a preocupação do obstetra em melhorar o prognóstico neonatal dos prematuros. Moura, M

ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Discussão a presença de DZ ou DR traduz situação de risco aumentado, em até três vezes para asfixia fetal não houve diferença entre os grupos quanto às condições de vitalidade ao nascer – indicação adequada da interrupção, Moura, M

ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Discussão DZ ou DR parece não estar ligada a aumento do grau de imaturidade pulmonar, Mais tempo sob ventilação mecânica e maior dependência de oxigênio aos 28 dias de vida, RN menores – maior risco de Displasia broncopulmonar O2 aos 28 dias - RR 4,37 ; IC 1,337 – 14,284 Moura, M

ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Discussão A presença de DZ e DR e RCIU risco aumentado de enterocolite necrosante, mas não se confirmou neste estudo - risco relativo 1,4; IC: 0,95 – 2,05. cautela na interpretação Moura, M

ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Discussão Os achados de ecografia transfontanelar não mostraram diferenças entre os dois grupos, No G1 baixo percentual de exames normais (26,3%), a elevada incidência de hiperecogenicidade (65,8%) nos primeiros 5 dias e maior incidência de dilatação ventricular associada à hiperecogenicidade após os 5 dias. Moura, M

ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Discussão hiperecogenicidades - não devem ser tratadas com indiferença, pois provavelmente representam leve leucomalácia periventricular Valcamonico et al - documentaram que as alterações de fluxo sanguíneo em artéria umbilical é um bom preditor para o risco de lesão cerebral, mas não para problemas cognitivos na idade escolar. Moura, M

A cada 100g a menos aumentou em 6,7 vezes a chance de óbito neonatal ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Discussão elevado risco de óbito nos prematuros de gestantes hipertensas com alterações de DZ ou DR será que o nascimento antecipado nesta circunstância é uma proposta segura, ou estamos apenas adiando o óbito para o período neonatal? Óbito RR 1,63 ; IC 1,19 – 2,22 A cada 100g a menos aumentou em 6,7 vezes a chance de óbito neonatal Moura, M

UTI Neonatal – terciária Atendimento multiprofissional ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Discussão UTI Neonatal – terciária Atendimento multiprofissional Recursos tecnológicos Limitações do estudo Moura, M

Dedicatória e Agradecimentos ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL. Dedicatória e Agradecimentos Escolhe um trabalho de que gostes, e não terás que trabalhar nem um dia na tua vida. Confúcio

Lígia Rugolo e atrás, Diogo, Cristina Senna e Allan. Drs. Denise Cidade, Márcia Pimentel, Ana Lúcia, Marta Moura, Paulo R. Margotto Lígia Rugolo e atrás, Diogo, Cristina Senna e Allan.

HD Dr. Paulo R. Margotto, Dra Marta Moura, Dra. Márcia Pimentel e Dra. Lígia Rugolo