Aspectos Polêmicos em UTI Neonatal < Alto risco X Alto custo > Palestrante: Dra. Márcia Pimentel Março de 2007 www.paulomargotto.com.br

“É vedado ao médico em qualquer caso meios destinados a abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu responsável legal.” (CEM Capitulo V, Artigo 66)

QUALIDADE DE VIDA > > > Beneficência: Significa buscar o melhor interesse para o nosso paciente . . . QUALIDADE DE VIDA > > > Justiça: Eqüidade X disperdício de recursos

> Conceitos mudam ao longo dos anos. > A sala de parto não é o local apropriado para tomada de decisão. > > Então qual é o limite de viabilidade para RN? Idade gestacional? USG? Peso?

Sociedade Canadense de Obstetrícia e Pediatria: (Journal of Pediatrics – nov.2000, vol137, n.05) > Crianças com menos de 22 semanas de idade não devem ser reanimadas (40% distúrbios neurológicos maiores) > Crianças acima de 25 semanas: >> São reanimadas se não tiverem alguma má formação grave (20% distúrbios neurológicos) >> PESO 750g: 22 semanas: Sobrevida é zero 26 semanas: 66% possibilidade

Melhora da sobrevida: > Uso de corticóide pré natal; > Uso de surfactante precoce; > Ventilação mecânica suave; > Manuseio mínimo; > Incubadoras umidificadas; > Catéteres centrais de inserção periférica.

Taxa de sobrevivência RN < 1000g FONTE: Hosp. Regional da Asa Sul, ano 2000.

RN COM PESO AO NASCER < 1000g SOBREVIVÊNCIA - ANO 2005 Idade Gestacional N Alta Hospitalar  21 semanas 22 semanas: 23 semanas: 24 semanas: 25 semanas: 26 semanas: 27 semanas: 28 semanas: 29 semanas: 30 semanas: 31 semanas: 3 1 2 14 17 20 34 35 7 (41,2%) 16 (80%) 30 (88,2%) 34 (97,14%) TOTAL : 130 87 Fonte: HRAS / SES - DF

RN COM PESO AO NASCER < 1000g SOBREVIVÊNCIA – 2000 - 2005 N = 668 RN Peso(g) N Alta Hospitalar 500-599 600-699 700-799 800-899 900-999 47 105 155 172 189 9 (19,1%) 40 (38,1%) 58 (37,4%) 45 (55,2%) 126 (66,7%) TOTAL : 668 138 Fonte: HRAS / SES - DF

Causas de morte em RN com peso ao nascer entre 500 - 1500g : >Sepses: 20% > Prematuridade Extrema 15% > Malformação Congênita: 8% > Hemorragia Pulmonar: 8% > Doença da Membrana Hialina: 7% > Hemorragia Intraventricular: 8% > Asfixia: 3% > Enterocolite Necrosante: 2% Fonte: Journal of Perinatology 2002; 22:2-7 - Very low birth weight infant- outcomes in 11 South American NICUs.

> Por volta de 38% das mortes ocorreram nos primeiras 24 horas de vida, 49,5% nas primeira 72 horas e 80% nos primeiros 11 dias de vida. Fonte: Journal of Perinatology 2002; 22:2-7 - Very low birth weight infant- outcomes in 11 South American NICUs.

Sobrevivência dos RN pré-ternos extremos nascidos na última década nos EUA e Canadá por idade gestacional, citado por Lorenz JM (Clin Perinatol 2000; 27:255-262) Semana / Autor < 21 22 23 24 25 26 27 28 Allen e cl 0% 17% 56% 79%   Kramer e cl 19% 48% 74% 75% 71% Hack e cl 4% 7% 40% 62% 77% 83% Lefebvre e cl 33% 84% Kilpatrik e cl 49% 78% Batton e cl 41% 24-25/68% Fanaroff e cl 25% 47% 68% 91% Battin e cl 5% 45% 60% 81% 88% 87% Hussain e cl 27% 57% 64% Stevenson e cl <23/25% 24%

Prognóstico: A hipercogenicidade periventricular e a dilatação ventricular nas primeiras semanas de vida são altamente preditivos de paralisia cerebral (risco 15 vezes maior)

Derivação ventriculo peritonial FIGURA : Ecografia cerebral realizada em 10/12 (19 dias de vida).Conclusão: hemorragia intraventricular grau III + infarto hemorrágico periventricular extenso à direita.

Prognóstico a Longo Prazo IG Tx sobrevivência na alta Sobrevivência sem desabilidade aos 6 anos 22 semanas 23 semanas 24 semanas 25 semanas 1% 11% 26% 44% 0 % 3% 8% N = 308 Fonte: Neurologic and development disability at six years of age after extremely preterm birth. N Engl J Med 2005; 352:9-19 . Autor: Marlow et al

Custo no 1o ano de vida (U$) Estudo realizado por Rogowsky, no estado da Califórnia durante 1986 e 1987, analisando os custos para o tratamento dos RN de muito baixo peso, relataram os seguintes valores: Peso Sobrevivência Custo no 1o ano de vida (U$) < 750g 18% 273.900,00 750 - 999g 57% 138.800,00 1000 - 1249g 84% 75.100,00 1250 - 1449g 88% 58.000

Cuidados especiais com RN Prematuro 1) Incubadora umidificada

Cuidados especiais com RN Prematuro 2) Berço calor radiante

Cuidados especiais com RN Prematuro 3) Cateterismo venoso/arterial umbilical: >Quantidade de catéteres: em geral 02 >Número dos catéteres: 4- 5 ou 6

Cuidados especiais com RN Prematuro 4) PICC – Catéter central de inserção percutânea

Cuidados especiais com RN Prematuro 5) Jelco No. 24/20

Cuidados especiais com RN Prematuro 6) Fototerapia:

Cuidados especiais com RN Prematuro 7) Monitor multifunção

Cuidados especiais com RN Prematuro 8) Oxímetro de pulso/sensor

Cuidados especiais com RN Prematuro 9) Bomba de infusão

Suporte Respiratório 1) HOOD 2) CPAP Nasal 3) Ventilador artificial 4) Oxigênio + Ar comprimido

MAT/MED Devido as características dos pacientes internados em UTIN, às vezes o gasto de materiais parece-nos exagerado (luvas, jelcos, sondas de aspiração traqueal, sonda gástrica, micropore, fitas para controle de glicemia capilar, entre outros)

Uma equipe bem treinada no manejo do pequeno prematuro pode garantir o gasto mínimo necessário. A presença de rotinas bem estabelecidas, tanto médicas quanto de enfermagem, melhora a sobrevida e reduz custos.

Alguns exemplos freqüêntes Surfactante Pulmonar: > Consegue-se efeito favorável em até três doses, no máximo! > Principais indicações: => Doença da membrana hialina; => Hemorragia pulmonar ? ? ? => Síndrome de aspiração de mecônio ? ? ? => SARA / I ? ? ?

Verificar sempre o peso do RN, pois as diversas apresentações comerciais têm diferentes concentrações. Alguns exemplos: > Survanta – 100 mg / kg 4 ml / kg > Curosurf – 100 - 200 mg / kg 1,25 a 2,5 ml / kg > Exosurf – 67,5 mg / kg 5 ml / kg > Alveofact – 50 mg / kg 1,2 ml / kg > Infasurf – 100 mg / kg 3 ml / kg

Quanto custa? > Survanta – Frasco com 8 ml: R$ 1415,55 > Curosurf – Frasco com 3 ml: R$ 1176,88

Exames complementares: 1) Gasometria arterial; 2) Sorologias, HC, Bilirrubinas; 3) Culturas / Punção lombar; 4) Raio X tórax / abdome; 5) Ecocardiograma; 6) USG Transfontanelar; 7) Pesquisa de doença metabólica óssea; 8) Fundoscopia.

Nutrição parenteral Aspecto nutricional Nutrição enteral

NPT - Indicações > RN desnutrido > RN em estado hipercatabólico > RN PT, c/ peso < 1500 g sem expectativa de receber dieta enteral em 3 dias; > RN c /obstrução do trato gastrointestinal > Quando o TGI é insuficiente para suprir as necessidades nutricionais do RN > Quando a dieta enteral for suspensa por período maior que 3 dias.

NPT - Contra indicações > RN c/ hemodinâmica instável > Anúria sem diálise > Graves DHE ou metabólicos > Pacientes terminais

Dieta Enteral > O leite materno é o mais indicado para alimentação do RN e durante todo o 1º ano de vida. > O uso de fórmula deve ser evitado e não apresenta qualquer benefício, salvo situações excepcionais.

Fórmulas Especiais 5 g / 30 ml PRODUTO PREÇO ( LATA 400 g) COMPOSIÇÃO Pré - Nan R$ 79,25 Nan sem lactose R$ 73,57 Nan Ha R$ 46,83 Neocate R$ 432,50 Dieta elementar hipoalergênica c/ aa livres Pregomin R$ 118,30 Hidrolisado protéico isento PRTN do L.V. Alfaré R$ 118,60 Dieta semi elementar a basa de soro do leite 5 g / 30 ml

Patologias cirúrgicas comuns do período neonatal Cirurgias Fechamento do canal arterial Derivação ventrículo peritoneal ▼ ▼ ▼

> Conta Hospitalar – Internação UTIN Honorários Médicos 25% - 30% Taxas e diárias 55% - 60% Mat / Med. 15% - 20% Exames 5% - 10%

> > > Como fica a conta? Componente Valor Unitário Valor Total Diárias 380 11.400 Oxímetro 2,70/h 1.944 (4 semanas)   Sensor 118 Respirador 7/h 1176 (7 dias) CPAP Nasal 152 Oxigênio em UTI 35/h 5.880 Oxigênio p/ catéter 5,50/h 3.036 (3 semanas) Ar comprimido 3.960 Catéter umbilical 13,8 41 Curosurf 987 1.974 Dreno Torácico 60 Fototerapia 4,80/h 576 (5 dias) TX bomba infusão 25,00/dia 1.050 (21 dias) PICC 648 1.296 TX Bandeja punção lombar 18 TX Raio X portátil (11) 27 297 TX aspirador 15 1.680 (4X/dia em 4 semanas) NPT (21 dias) 350 7.350 TX NPT (Preparo) 105/dia 2.205 Ecocardiograma (3) 91 273 USG Transfontanelar (3) 58 174 Plantão UTIN / 24h 198 5.940 TOTAL 50.600 Como fica a conta? >> 1000g, IG= 28sem, DMH em VM. Internado por 4 semanas em UTI > > > TOTAL = 50.800

Precisamos definir . . . 1) O que está incluso na diária de UTI 2) Critérios de permanência em UTIN 3) Diária para berçário patológico, berçário de prematuros e berçário de cuidados intermediários 4) Honorários médicos para assistência em berçário de cuidados especiais Uma Visita? Valor fixo por plantão?

Não são indicações de UTIN > RN estável hemodinamicamente e sob o ponto de vista respiratório > RN com IGc > 34 semanas, semoutras complicações. > RN PT em ganho ponderal, exclusivamente com dieta por sonda > RN em tratamento para hipoglicemia ou hipocalcemia. > RN aguardando sucção adequada ao seio materno > Icterícia neonatal + fototerapia.

> O resgate dos princípios do cooperativismo e a lembrança de que a responsabilidade do sucesso da Unimed está nas mãos de cada cooperado, deve ser a fonte de inspiração de nossas atividades.

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