Complicações da cateterização da artéria umbilical em um modelo de prematuridade extrema Complications of umbilical artery catheterization in a model of extreme prematurity R M McAdams, V T Winter, D C McCurnin and J Coalson Journal of Perinatology (2009) 29, 685–692; Juliane Feitosa, Marcelo Reis e Pollianna Oliveira Coordenação: Paulo R. Margotto Internato em Pediatria – HRAS/ESCS 8/11/2009 www.paulomargotto.com.br

Dda Juliane, Ddo Marcelo, Dda Pollianna e Dr.Paulo R. Margotto

Introdução A cateterização da artéria umbilical é um procedimento comum, ocorrendo em 64,4% das admissões em UTI neonatal e em 2% de todos nascimentos. Indicações incluem análise sanguínea, monitorização contínua de pressão arterial (PA), exsanguíneotransfusões e infusão de drogas Complicações incluem infecção, trombose, tromboembolismo, ruptura da artéria umbilical, dissecção de aorta e formação de aneurisma. Doença trombótica neonatal é rara, incidência varia de 4,7% a 95%.

Complicações trombóticas incluem trombose na aorta, insuficiência renal, hipertensão, septicemia, e morte. Estudos demonstraram correlação entre aumento no risco de trombo e infecção com o tempo de permanência do cateter. O objetivo do estudo foi investigar os efeitos da cateterização de artéria umbilical em curto e longo prazos em primatas não humanos prematuros e a correlação entre os achados clínicos, macroscópicos e histopatológicos.

Métodos Estudo prospectivo cego Babuínos nasceram com 125 dias de gestação(termo=185) Tratados com surfactante, tiveram cateter colocado e foram ventilados pos 6 e 14 dias. Distribuídos em 2 grupos: 6 dias(n=6) e 14 dias(n=30) Na necrópsia a aorta foi removida com o cateter Amostras foram obtidas da aorta superior, média e inferior e coradas por HE e feita imunohistoquímica para músculo liso(alfa actina) Controles nasceram de 125(n=4), 140(n=5) e 180(n=5) dias e aorta retirada logo após o nascimento

Procedimentos foram aprovados pelo comitê de ética em pesquisa animal da Southwest Foundation for Biomedial Research(TX, USA). Dados foram obtidos como média e desvio padrão. Comparação entre grupos foi feita pela análise de variância, test T-student ou Mann-White.

para hipotensão no grupo de 5 dias. Resultados Características dos babuínos imaturos com catéter arterial umbilical após o nascimento: diferença significativa na necessidade de suporte inotrópico para hipotensão no grupo de 5 dias.

Histologicamente nenhum dos animais controles não cateterizados apresentaram trombos na aorta ou anormalidades da parede vascular. TODOS os animais cateterizados por 6 dias (100% de trombo) e por 14 dias (60% de trombo) desenvolveram trombo aórtico proliferação neointimal da parede vascular (Figuras 1 e 2)

A maioria (605) dos animais analisados com cateter arterial Umbilical desenvolveram hiperplasia neointimal, com indicação de presença De músculo liso nestas lesões (imunopositivo para alfa-actina)

Discussão O primeiro objetivo do trabalho era avaliar os efeitos da colocação do cateter umbilical em primatas que correspondiam a um RN de 26s de gestação A maioria (80%) desenvolveu trombo na aorta à histologia, o que sugere que a colocação do cateter (duração de 6 e 14 dias) pode ocasionar as lesões de parede vascular. Interessante que a maioria não tinha evidências clínicas (diminuição da perfusão do membro inferior e necrose) Apesar de alguns animais terem evidências clínicas de complicações do uso do cateter, não esta claro porque 33% deles não possuíam lesões histológicas

Houve discrepância entre os achados macroscópicos e histopatológicos, o que reforça a importância da análise microscópica, já que os trombos podem ser formados por estagnação do sangue post-mortem. Os animais controles com trombos não tinham lesões histológicas Como referido por Schmidt e Andrew, tromboses arteriais diagnosticadas clinicamente são raras ( no período de 3 anos e meio, em 25 Instituições canadenses e 58 Instituições internacionais, relataram 33 casos de trombose arterial, com 12 aórtica, 16 ilíaca e femoral, em RN de idade gestacional de 36 semanas e peso de 2700g, em média, com a maioria do diagnóstico feito com Doppler) no mas o presente estudo mostra que é comum a presença de tromboses arteriais subclínicas diagnosticas histopatologicamente em aortas fetais de primatas não humanos com cateter na artéria umbilical, tanto com curta como duração prolongada.

Os babuínos prematuros do estudo tiveram média de peso inferior ao de seres humanos com a mesma idade gestacional e não se sabe até onde isso implica no aumento de incidência de formação de trombos A literatura reporta que o risco de formação de trombo aumenta com a duração da cateterização da artéria umbilical (16% com 1 dia;32% com 7 dias;56% com 14 dias e 80% com 21 dias), segundo Boo et al. A menor ocorrência de trombose no grupo de longa permanência do cateter pode significar que houve processo natural de trombólise

Outra limitação do estudo é que não foram analisadas espécimes em datas que não 6 e 14 dias, não sendo possível determinar qual o tempo seguro para uso do cateter umbilical Não se sabe se a lesão intimal pelo uso do cateter determinará doença cardiovascular no futuro, e estudos prospectivos são necessários para responder a esta questão

Conclusão Os achados sugerem que tanto o uso do cateter de artéria umbilical tanto em longo quanto a curto prazo é associado a significantes alterações histopatológicas na parede da aorta comparada aos controles Os médicos devem ser prudentes na indicação do seu uso, e o removam o mais precocemente possível Outros estudos são necessários para determinar o papel do cateter no desenvolvimento de doença nos adultos.

Abstract Objective:  Umbilical artery catheter (UAC) use is common in the management of critically ill neonates; however, little information exists regarding the anatomic and vascular effects of UAC placement in premature newborns. Study Design:  Baboons were delivered at 125 days of gestation (term=185 days), treated with surfactant, had UACs placed and were ventilated for either 6 or 14 days. Animals were assigned to short-term (6 days, n=6) and long-term (14 days, n=30) UAC placement. At necropsy, aortas were removed with UACs still in place. Histological examination of upper, middle and lower aorta specimens stained with hematoxylin and eosin and immunolabeled to detect smooth muscle ( -actin) was carried out in a blinded manner. Controls were delivered at 125, 140 and 185 days and the aortas acquired immediately after birth. None of the non-catheterized control animals (125 days, n=4; 140 days, n=5; and 185 days, n=5) had aortic vessel thrombi or vascular wall abnormalities. Result:   All 6 animals with short-term (6/6, 100%) and 18 animals with long-term (18/30, 60%) UAC placement displayed aortic thrombi and neointimal proliferation of the vascular wall. The majority (60%) of analyzed animals with UAC placement displaying neointimal hyperplasia were immunopositive for -actin, indicating the presence of smooth muscle in these lesions. Conclusion: Our findings suggest that both short- and long-term UAC use is associated with aortic wall pathological abnormalities compared with control animals. This study emphasizes the judicious use and early removal of UACs if possible in order to potentially prevent significant hemostatic and aortic wall vascular complications. Keywords: aorta, baboon, infant, thrombosis

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Obrigado! Dda Juliane, Ddo Marcelo, Dda Pollianna e Dr. Paulo R. Margotto