HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Escola Superior de Ciências da Saúde Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br pmargotto@gmail.com Curso de Pós-Graduação em Neonatologia (Centro de Aperfeiçoamento Profissional-CEAP-Recife)-Maceió, 11/9/2009

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR ULTRA-SONOGRAFIA CEREBRAL WHO? HOW? WHY? WHEN? Kirks e Bonjei, 1986 Margotto,PR

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Forma mais comum da lesão cerebral no prematuro O maior problema no cuidado intensivo neonatal moderno INCIDÊNCIA: varia entre Serviços Relacionado com o grau de prematuridade Aumento de sobrevida nos RN < 1000g <32 semanas:-15-25% (Inder, 2006) -5,6% (Brouwer, 2008, Holanda) <34 semanas: 11,6% (Unidade Neonatal, HRAS/ SES/DF, 2008) Margotto,PR

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Nó caudotalâmico NC tálamo PC NC: núcleo caudado;PC; plexo coróide Margotto,PR

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NEUROPATOLOGIA Sitio de Hemorragia: Matriz germinativa subependimária (rede de vasos / massa de cels. indiferenciadas) Fonte de Neuroblastos (10 -20a sem) Astrócitos e oligodendróglios ( 3o T) - 2,5 mm: 23-24 sem - 1,4mm: 32 sem - Involução completa 36 sem. * O plexo coroide : RN mais maduro e na matriz germinativa residual Margotto,PR Volpe, 1989

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR FATORES INTRA-VASCULARES Distribuição do FSC : 24 - 32 sem : proeminência do suprimento vascular a MG Flutuação do FSC : deficiente auto-regulação: (RN assincrônicos) 23 RN com VFSC flutuante 21 RN c / HIV 21 RN com VFSC estável 7 RN c / HIV Causa: Hipercapnia (>=55mmHg), acidose láctica, asfixia perinatal grave, Prostaglandinas Aumento da pressão venosa: Anatomia da drenagem venosa na região da MG (forma de U) FLUXO VENOSO DEFICIENTE Kaiser JK, 2006Volpe, 1989 Perlmam e Volpe, 1983 Perlmam e Volpe, 1987 Margotto,PR

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Volpe, 1989 Margotto,PR

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Drenagem venosa Volpe, 1989 Margotto,PR

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Kluckow e cl, 2002:Baixo Fluxo VCS (BFVCS) 126 RN < 30 sem ( IG média : 27 sem ; peso médio : 991g - HP/HIV precoce: 9 RN com 5 h ( 3 com BFVCS) 5 e 12 h BFVCS 8 parto vaginal - HP / HIV tardia: 18 RN ( 13 de 14 com graus 2 – 4 BFVCS antes Em todos , BFVCS observado antes da HP / HIV - A severidade da HP / HIV severidade / duração do BFVCS - a HP / HIV altamente associada com BFVCS e ocorre assim que a perfusão melhora SUPORTE CARDIOVASCULAR NO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO EXTREMO   Autor (s): Martin Kluckow                             Margotto,PR

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR CONSEQUÊNCIA NEUROPATOLOGICAS DA HIV 1. DESTRUIÇÃO DA MG: precursores das células gliais e astrócitos: deficiente desenvolvimento dos astrócitos destinados a camada cortical supragranular perda de volume da substância cinzenta (16 %) deficiência cognitiva 2. INFARTO HEMORRAGICO PERIVENTRICULAR: 15% dos RN com HIV 80% dos casos: associação com grande hiv infarto venoso ( obstrução da veia terminal) lesão assimétrica 3.HIDROCÉFALO: agudo (evolução em dias) subagudo-crônico ( evolução em semanas) obstrução das granulações aracnóides Volpe,1989;Inder,2006, Vasileiades, 2004 pelo coágulo

HEMORRAGIA /INTRAVENTRICULAR EVENTOS ASSOCIADOS: ASFIXIA PERINATAL : DA PRESSÃO VENOSA CEREBRAL VIA INSF. CARDIACA HIPÓXICO ISQUÊMICA TIPO DE PARTO (CEFÁLICO) –RN <1500G Análise multivariada: cesária sem efeito na severa HIV (OR:0,98-0,77-1,24) PARTO PÉLVICO: RN < 1500g : 58% HIV (CABEÇA NO CANAL DE PARTO 40 A 60 mmHg NOS CAPILARES RN < 2000g 5X HIV CEREBRAIS RN NO RESPIRADOR ASSINCRONIA: FLUTUAÇÃO DO FSC PICO DE PRESSÃO : DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL SUCÇÃO DA TOT: DA PRESSÃO ARTERIAL DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL Margotto,PR

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR ASPIRAÇÃO TRAQUEAL Volpe,1995 Margotto,PR

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Eventos associados PNEUMOTORAX: 6 / 9 RN com PTX: 67% HIV ( Intervalo de ocorrência: 1 / 2 h a 24 h 12 /14 RN com PTX: 86% HIV PNEUMOTÓRAX PRESSÃO INTRA-TORÁCICA DC DIMINUI O RETORNO VENOSO RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA PRESSÃO VENOSA CENTRAL VFS ARTÉRIA CEREBRAL ANTERIOR PA PCO2* E ACIDEMIA CADA mmHg NA PCO2 FSC 7- 8% FLUXO SANG.MG HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR EVENTOS ASSOCIADOS: queda do hematócrito: FSC cada 5% de diminuição do Ht FSC DE 11ml / 100 g /min devido a alterações no conteudo de O2 arterial o FSC para manter a entrega de O2 cerebral constante CONVULSÕES: Atividade neuronal excessiva lactato acidose perivascular vasodilatação cerebral pressão arterial (deficiente auto-regulação) Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR EVENTOS ASSOCIADOS: DAP: GRANDES ALTERAÇÕES NA VSFC NA ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR INJURIA ISQUÊMICA (FUGA DIASTÓLICA) INJURIA HEMORRÁGICA (FLUTUAÇÃO DA VSFC) PALPAÇÃO ABDOMINAL: AUMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL EM 24% ( 19 RN ; 32 SEM / 1684g : X ) Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR CANAL ARTERIAL: FUGA DIASTÓLICA Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR EVENTOS ASSOCIADOS -sepse precoce (Odds ratio 8,19; 95% de intervalo e confiança 1,55-43,1) -tratamento de fertilização (Odds ratio 4,34; 95% intervalo de confiança 1,42- 1,33) Uso de esteróides pré-natais:protetor. Odds ratio 0,52 (0,30-0,90) ESTUDO RETROSPECTIVO CASO CONTROLE SOBRE FATORES DE RISCO PARA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EM PREMATUROS DE MUITO BAIXO PESO   Autor (s): Nehama Linder, Orli Haskin, Orli Levit, Gil Klinger, Tal Prince, Nora Naor, Pol Turner, Boaz Karmazyn, Lea Sirota.Resumido pela Dra. Vivivana Sampietro                            

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR EVENTOS ASSOCIADOS Análise multivariada após controle para a idade gestacional Riskin, 2008 (RN <1500g, cefálico, único) -idade gestacional (para cada aumento): OR: 0,71 (0,68-0,75) -hipertensão materna: OR:0,43 (0,30-0,61) -Não uso do esteróide antenatal: OR:2,70 (2,12-3,45) -Apgar de 1 min(0-3): OR:1,72 (1,33-3,21) -Reanimação neonatal:OR: 2,16 (1,65-2,83) -Tipo de parto :OR: 0,98 (0,7-1,24) Margotto,PR

Fatores de risco pré-natais/perinatais HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Fatores de risco pré-natais/perinatais Lopes DV, Margotto PR (2008)-HRAS/DF Lesão N=40 Controle N=29 OR IC 95% P Corticóide / à mãe 18(45%) 15(51,7%) 0,76 0,29-1,99 0,38 Gemelar 7(17,5%) 2(6,8%) 2,8 0,54-14,93 0,18 Bolsa rota>24h 13(32,5%) 5(17,2%) 1,84 0,60-5,63 0,24 Parto vaginal 25(62,5%) 11(37,9%) 2,7 1,01-7,31 0,03 Apgar < 5 (5’) 5(12,5%) 3(10,3%) 1,2 0,27-6,63 0,54 Toco trauma 4(10%) 1(3,4%) 3,11 0,32-29,40 0,29 IG<32sem 35(87%) 18(62%) 4,28 1,29-14,21 0,05 Peso<1000g 3,39 1,25-12,37 Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Fatores de risco pós-natais Lopes DV, Margotto PR (2008)-HRAS/DF Lesão n=40 Controle n=29 OR IC 95% P DMH 32(80%) 12(41%) 5,66 1,94-16,53 0,001 VM>24h 26(65%) 9(31%) 4,12 1,48-11,44 0,005 Apnéia 13(32%) 3(10,3%) 4,17 1,06-16,35 0,029 Pneumotor 8(20%) 1(3,4%) 7,0 0,82-59,48 0,069 PCA 18(45%) 7,09 1,84-27,28 0,003 ECN 6(15%) 1,52 0,34-6,69 0,72 Sepse 37(92,5%) 21(72%) 4,69 1,12-19,65 0,028 Convulsão 4(10%) Hemorragia pulm 12(30%) 4(13,7%) 2,68 0,76-9,38 0,098 Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR ASPECTOS CLÍNICOS: TEMPO DE OCORRÊNCIA: 90% ocorre nos 1os 3-4 dias Idade média do inicio: 38 h HEMORRAGIA SILENCIOSA : 78% Queda inexplicável do Ht ( incapacidade de subir após TS) Volpe, 1981 Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR DIAGNÓSTICO: RECONHECIMENTO DO RN DE RISCO ( PT <32 sem na UTI ) Ultra-sonografia ; 3º dia de vida 7 º dia de vida GRADUAÇÃO DA SEVERIDADE Hemorragia na MG Hemorragia intra-ventricular sem DV Hemorragia intra-ventricular com DV Ecodensidade periventricular LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR (SIMÉTRICO) INFARTO HEMORRÁGICO PERIVENTRICULAR (ASSIMÉTRICO) Margotto,PR Volpe,1989 Papile e cl, 1978

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HEMORRAGIA GRAU I Volpe,1995 Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HEMORRAGIA GRAU II Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HEMORRAGIA GRAU III Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HIPERECOGENICIDADE PERIVENTRICULAR Leucomalácia Margotto,PR Infarto hemorrágico

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Infarto hemorrágico periventricular RN de 710 g- 26 semanas Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Infarto hemorrágico periventricular Pico de ocorrência : 4º dia de vida Fatores associados: a alterações hemodinâmicas, bradicardia grave, acidose grave, hemorragia pulmonar, pneumotórax , etc. Benvinda, Margotto, 2008

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR DILATAÇÃO VENTRICULAR (DV) PÓS- HEMORRÁGICA 65%-DV não progressiva 35% - DV progressiva lenta 65% 35% Parada espontânea Hidrocéfalo pós- hemorrágico Estudo recente de Murphy et al: 38% apresentaram parada da DV Volpe,1995 Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR DILATAÇÃO VENTRICULAR RAPIDAMENTE PROGRESSIVA aumento ventricular severo / PIC ( disfunção sutura / abaulamento fontanela) + diâmetro ventricular pela US: ( plano sagital ): > 15 mm + PC > 2 cm / semana Volpe,1995 Marba,1998 Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Dilatação Ventricular rapidamente progressiva Descompressão Ventricular DVE Shunt VP RN pequeno RN em melhores condições Sangue nos ventrículos Dilatação ventricular estável Parada do Crescimento Ventricular Segue por um ano ( 5% DVRP ) Margotto,PR Pseudomeningoccele (complicação), Benício, 2008 Volpe,1995

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Hidrocéfalo Pós-hemorrágico Margotto,PR

SIGNIFICADO PERINATAL DAS DILATAÇÕES VENTRICULARES CEREBRAIS HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR SIGNIFICADO PERINATAL DAS DILATAÇÕES VENTRICULARES CEREBRAIS RN com HPV/HIV grau III (955g) –não necessidade de DVP dilatação ventricular, atingindo diâmetro ventricular máxima de 20 e 14 mm (VE e VD) Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR 2 meses de vida com VE e VD de 9mm Margotto PR, Castro J. HRAS/SES/DF.

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR PREVENÇÃO DO HIDROCÉFALO PÓS-HEMORRÁGICO: BRAIN WASH Whitelaw A(2007): Inglaterra, Polônia, Suécia -70 RN pré-termos (24-34 sem) foram randomizados: -drenagem, irrigação e terapia fibrinolítica (34 RN) (wash out blood and cytokines) -tratamento padrão: 36 RN (acompanhamento do perímetro cefálico, punção lombar, ventricular reservoir DVP (se peso >2500g, aumento de PC acima de 2mm/dia) Resultados: hemorragia intraventricular 2ária: 35% x 8% (tratamento padrão), neutralizando assim o efeito do brain wash Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Brain wash Whitelaw A, 2007 Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Shunt ventriculosubgaleal Margotto,PR Roland EH, Hill A ,1997; Garton HJL, Jr. Piatt JH, 2004

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR DRENAGEM VENTRICULAR EXTERNA Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Prognóstico -substância branca: o mais comum local do impacto neuropatológico da HIV (Patra, 2006) (HIV grau I e II em RN DE 24-29 sem prognóstico ruim aos 2 anos: destruição da matriz germinativa deficiente desenvolvimento cortical -o envolvimento do parênquima principal determinante do desenvolvimento motor tardio RN<=34 sem:PC: 0%-Grau III com shunt x 80%-Grau IV com shunt) (Brouwer, 2008) -intervenção precoce melhor desenvolvimento (de Vries 2002) Margotto,PR

Adams-Chapman (2008):6161 crianças HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HIDROCÉFALO PÓS-HEMORRÁGICO PROGNÓSTICO Adams-Chapman (2008):6161 crianças -1/3 dos RN <1000g com severa HIV hidrocéfalo-pós-hemorrágico e 15% DVP -a inserção do shunt: fator adicional com prognóstico adverso neurocomportamental aos 18-22 meses -86% ( 92%- HIV grau IV; 78%-HIV grau III) (14% com neurodesenvolvimento normal) Significado perinatal das dilatações ventriculares cerebrais fetal e neonatal   Autor (s): Paulo R. Margotto                            

RN <28 semanas Percentagens de RN com hemorragia com Bayley <70 ULTRA-SOM TRANSFONTANELA E NEURODESENVOLVIMENTO Percentagens de RN com hemorragia com Bayley <70 34 33 RN <28 semanas Importância:intervenção precoce PDI:Índice desenv psicomotor MDI:Índice desenv. Mental (aos 24 meses idade corrigida) O´Shea TM, 2008 Risco Relativo para Bayley <70

ULTRA-SOM TRANSFONTANELA E NEURODESENVOLVIMENTO A Lesão Neuronal Acompanha a Lesão da Substância Branca Explica Distúrbios Cognitivos! MG: -entre 10-24 semanas de gestação: fonte de precursores neuronais -após 24 semanas de gestação: estágio tardio da gliogênese-os astrócitos migram às camadas superiores corticais Migram em um campo minado! Leviton,Gressens ,2007, Vasileiadis,2003

É possível prevenir?

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Prevenção: Intervenção pré – natal Prevenção do nascimento prematuro Transporte in útero Manuseio do trabalho de parto e nascimento Intervenção farmacológico pré – natal: corticosteróide (betametasona) Corticosteróide pré-natal: O mais significante fator na prevenção da hemorragia intraventricular Margotto,PR Volpe,1995

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR CORTICOSTERÓIDE PRÉ NATAL Leviton e cl, 1999 HP / HIV em 40 – 50 % com 1 curso completo Necessidade de drenagem ventricular Risco de ecoluscência PV ( RN com HP / HIV com hipotiroxinemia e vasculite fetal) : completo ou parcial Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR PREVENÇÃO: iNTERVENÇÃO PÓS - NATAL RESSUCITAÇÃO PÓS NATAL Evitar rápida infusão de expansores / soluções hipertônicas ( NaHCO3) Evitar hipotermia, hipercapnia, ( hiperventilação : controverso) CORREÇÃO DE DISTURBIOS HEMODINÂMICOS: Prevenir excessivo manuseio, aspiração traqueal, infusão de sangue ou colóide, ET, Apnéia, convulsões, pneumotórax, hipercapnia Controle rigoroso da PA Pronto tratamento da Ins. Cardiaca no RN asfíxico Perlman e cl, 1983 Lou e cl, 1982 Cooke e Morgan ,1982 Omar e cl, 1985 Zymonowicz e cl, 1986 Volpe, 1989 Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR PREVENÇÃO: SURFACTANTE PROFILÁTICO: França , Holanda ,Itália,Suíça 671 RN IG – 24 – 31 SEM HP / HIV : OR : 0,65 – IC : 0,47 – 0,90 Severa : OR: 0,56 – IC = 0,35 – 0,89 Severa HP / HIV RN EXTERNOS: OR : 0,11 – IC – 0,02 – 0,49 Walti e cl, 2002 Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR PREVENÇÃO: INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA: INDOMETACINA: Ment e cl, 1994: HIV: 12% versus 18% (controles) (Doses: 0,1 mg/ Kg EV 6 -12 h seguido de 2 doses cada 24h 431 RN de peso 600 - 1250g) MECANISMO: FSC (20-30%) INIBIÇÃO DA PROSTAGLANDINA VASOCOSNTRICÇÃO CEREBRAL Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR INDOMETACINA FOLLOW-UP AOS 3 ANOS * no de crianças submetidas ao secreening de visão e audição nos primeiros18 meses Ment e cl, 1996 Margotto,PR

Prevenção da Hemorragia Intracraniana Evaluation and development of potentially better practices for the prevention of brain hemorrhage and isquemic brain injury in very low birth weight infants Carteaux, C et al Pediatrics 2003; 111 ( 4 )

Prevenção da Hemorragia Intracraniana Otimizar o uso do do esteróide pré natal betametasona - Evidência = 1 Evitar dexametasona - Evidência = 4 Estudo retrospectivo indicou que a dexametasona está associada com um maior risco de leucomalácia periventricular quando comparada com a dexametasona. Baud O - N engl J Med- 1999; 341 ( 16): 1190-6

Prevenção da Hemorragia Intracraniana Centro terciário com UTI Neo - Evidência = 3 Estudos mostraram que RN PT transportados tiveram maior morbimortalidade, incluindo HIC/LPV Cooke RW Arch Dis Child 1991;66:403-407 Clark C J Pediatr 1981;99:625-28 Hawgood S Am J Dis Child 1984;138:136-39

Prevenção da Hemorragia Intracraniana Administrar antibióticos prenatal para ruptura prematura de membranas - Evidência = 1 Corioamnionite é o maior fator de risco independente para HIC/LPV População de RNPT MBP ( 374 ) uso materno de antibiótico foi associado com diminuição do risco de LPV. Paul DA. Arch Pediatr Adolesc Med 2003: 157 : 145-9

Prevenção da Hemorragia Intracraniana Otimizar terapia para hipotensão Tratar somente hipovolemia evidente com perda de sangue obvia - Evidência = 3 Sem hipovolemia evidente fazer no máximo 2 bolus de volume - Evidência = 2 Infundir bolus de volume em período acima de 30 minutos - Evidência = 3

Então :evidência 1 Administrar betametasona pré natal. Administrar antibiótico pré- natal para ruptura prematura de membranas.

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR WHO ( QUEM ) ? Peso ao nascer < 1500g Idade gestacional < 32 sem Asfixia perinatal Convulsões Malformações Aumento do Perímetro Cefálico HOW ( COMO ) ? Transdutor setorial ( 5 MHZ) Cortes coronal / sagital Exame realizado na Unidade

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR WHY ( Por quê ) ? Dilatação ventricular Leucomalacia periventricular Infarto hemorrágico Hidrocéfalo hemorrágico Atrofia cerebral Porencefalia WHEN ( QUANDO ) ? 1OS 3 dias de vida ( 90% dos quadros hemorrágicos) Normais: Repetir com 7 dias mês / alta HP / HIV : Repetir semanalmente ( anormalidades crônicas) Anormalidades Agudas Anormalidades Crônicas

Vigilância interdisciplinar (2004/2005) RN <1000g Mensagem para casa Vigilância interdisciplinar (2004/2005) RN <1000g Obstetras e Neonatologistas (reuniões mensais) -Obladen M (2008) -Todos os graus: 33,7% vigilância: 13,5% (p=0,007) -Grau III-IV:20% vigilância: 3,4% (p=0,0006) -esteróide pré-natal, tempo do uso do surfactante

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR OBRIGADO! Hemorragia peri/intraventricular no recém-nascido pré-termo. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco,Hospital Anchieta, Brasília 2a Edição,2006 27/11/2008