DEPRESSÃO E DOENÇA CARDÍACA Um resumo baseado no volume da WPA “Depression and Heart Disease” (Glassman AH, Maj M, Sartorius N, eds. – Chichester: Wiley, 2010)

Incidência de depressão após infarto do miocárdio A incidência encontrada de transtorno depressivo maior (segundo critérios do DSM III) foi de 16% (Schleifer et al., 1989; Frasure-Smith et al., 1993). Estudos baseados em questionários auto-preenchidos encontraram taxas de ate 50%. Fonte: Jiang W, Xiong GL. Epidemiology of the comorbidity between depression and heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Depressão e sobrevivência após infarto do miocárdio Pacientes com depressão maior apos infarto do miocárdio tem 5 vezes mais chance de morrer por eventos cardíacos em 6 meses do que pacientes não-deprimidos. Em 18 meses, a mortalidade cardíaca atinge 20% em pacientes com depressão vs. 3% em não-deprimidos (Frasure-Smith et al., 1993, 1995). Pacientes com um escore ≥10 na escala Beck Depression Inventory após infarto do miocárdio tem quase 7 vezes mais chance de morrer em 18 meses do que aqueles com escore <10 (Frasure-Smith et al., 1995). Fonte: Jiang W, Xiong GL. Epidemiology of the comorbidity between depression and heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

A mortalidade cumulativa é significativamente maior em deprimidos do que em não-deprimidos posteriormente ao infarto do miocárdio (MI) (Lesperance at al., Circulation 2002;105:1049-1053). Fonte: Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of antidepressant drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Depressão e eventos cardíacos em pacientes com doença coronariana estável Em pacientes com doença coronariana estável, o diagnóstico de depressão maior (pelo DSM IV) é o melhor preditor de eventos cardíacos em 1 ano. O risco relativo é 2,2 vezes maior em pacientes com depressão maior do que em não-deprimidos (Carney et al., 1988). Entre pacientes hospitalizados para angina instável, aqueles com escore na escala de Beck Depression Inventory ≥10 tiveram uma taxa de morte ou infarto do miocárdio um ano apos a avaliação 5 vezes maior do que os não-deprimidos (Lesperance et al., 2000). Fonte: Jiang W, Xiong GL. Epidemiology of the comorbidity between depression and heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Depressão como fator de risco para o desenvolvimento de doença coronariana Depressão clínica está associada com quase o dobro de risco de subseqüente doença coronariana. Essa associação se mantém significativa apos correção para fumo, uso de álcool e consumo de café (Ford et al., 1998). Uma meta-análise de 28 estudos incluindo quase 80,000 sujeitos encontrou que depressão estava associada com aumento de risco de doenças cardiovasculares, em particular infarto agudo do miocárdio (RR = 1.6) (van der Kooy et al., 2003). Fonte: Jiang W, Xiong GL. Epidemiology of the comorbidity between depression and heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Mecanismos comportamentais ligando depressão e doença cardíaca - I Comentário Efeito na doença cardíaca Distúrbio do sono Comum em depressão; pode ser exacerbada por sintomas de doença cardíaca Leva a hiperatividade autonômica a qual esta ligada a obesidade, diabetes, hipertensão e síndrome metabólica Inatividade física Comum na depressão Aumenta morbidade e mortalidade cardiovascular Fumo Indivíduos deprimidos tem mais chance de fumar e fumantes deprimidos tem menos chance de parar de fumar Fonte: Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Mecanismos comportamentais ligando depressão e doença cardíaca - II Comentário Efeitos na doença cardíaca Pobre higiene Desatenção aos auto-cuidados é mais comum em depressão; depressão esta associada com aumento da salivação e dieta cariogênica. Alguns antidepressivos causam xerostomia e gengivite Doença periodontal (especialmente gengivite) tem sido associada com aumento da morbidade e mortalidade cardiovascular Aderência ao tratamento Pacientes com depressão tem menos chance de aderirem ao tratamento médico e a reduzirem comportamentos de risco Aderência pobre ao tratamento médico está associada a aumento da morbidade e mortalidade cardiovascular Fonte: Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Mecanismos psicológicos que ligam depressão à doença cardíaca - I Comentário Efeito na doença cardíaca Atitudes sobre o tratamento Depressão pode estar associada com atitudes negativas em relação ao tratamento. Indivíduos com depressão podem perceber mais os efeitos colaterais e se preocupar mais com eles Atitudes sobre o tratamento mostram-se importantes para o efeito terapêutico; mesmo aqueles que aderem mal ao placebo em estudos de doença cardiovascular apresentam mortalidade aumentada Isolamento social Depressão esta associada com menor suporte social e maior isolamento social Suporte social diminuído e isolamento social estão associados com morbidade e mortalidade cardiovascular aumentada Fonte: Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Mecanismos psicológicos que ligam depressão à doença cardíaca - II Comentário Efeito na doença cardíaca Resposta cardiovascular ao estresse Alguns estudos mostram que depressão está associada à reatividade cardiovascular aumentada e outros que esta diminuída em relação a estresse fisiológico Hiperatividade autonômica no baseline e em resposta aos estressores pode aumentar o risco cardiovascular Auto-eficácia Depressão esta freqüentemente associada com baixa auto-eficácia Baixa auto-eficacia está associada com maior desgaste pelos sintomas e maior limitação física; pior qualidade de vida; pior aderência; e possivelmente morbidade e mortalidade cardiovascular aumentada Fonte: Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Mecanismos biológicos possivelmente envolvidos na associação de depressão e doença cardíaca Desregulação do sistema nervoso autonômico (baixa variabilidade da freqüência cardíaca é um forte preditor de mortalidade em pacientes com doença coronariana; pacientes depressivos tem uma variabilidade de freqüência cardíaca diminuída em relacao a não-deprimidos). Disfunção endotelial e de coagulação (depressão está associada com aumentada ativação plaquetária, níveis aumentados de fatores pró-trombogênicos plasmáticos e vasodilatação endotelial-dependente diminuída). Inflamação (depressão esta associada com níveis aumentados de citocinas pró- inflamatórias e proteínas de fase aguda inflamatória; ativação do sistema inflamatório está ligada a eventos cardiovasculares isquêmicos em pacientes com doença coronariana). Anormalidades neuroendócrinas (depressão está associada com aumento da atividade do eixo hipotalâmico–pituitária-adrenal, com a conseqüente super estimulação do sistema nervoso simpático). Fonte: Monteleone P. The association between depression and heart disease: the role of biological mechanisms. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Papel dos fatores genéticos na explicação da associação entre depressão e doença cardíaca Estudos de família e de gêmeos provem a evidencia para um papel da pleiotropia genética na associação entre depressão maior e doença coronariana (ex., variantes genéticas influenciam fatores de risco que independentemente aumentam o risco tanto de depressão maior quanto de doença coronariana). As reais variantes genéticas na base desta pleiotropia ainda mantém-se a ser detectadas. Fonte: de Geus E. The association between depression and heart disease: the role of genetic factors. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Antidepressivos no pós infarto do miocárdio (IM) Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) são seguros no período pós-infarto imediato e são antidepressivos efetivos. Apesar das evidências sugerirem que antidepressivos são particularmente ativos em paciente mais gravemente deprimidos, eh prematuro concluir que não há nenhum efeito terapêutico nos paciente menos gravemente deprimidos no pós-infarto. Ha forte sugestão de que antidepressivos em geral, e ISRS em particular, reduzem morbidade e mortalidade em paciente deprimidos pós-infarto. Fonte: Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of antidepressant drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Risco relativo (95% CI) para eventos cardiovasculares: sertralina vs Risco relativo (95% CI) para eventos cardiovasculares: sertralina vs. placebo (adaptado de: Glassman et al., JAMA 2002;288:701-709). Fonte: Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of antidepressant drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Efeitos do uso de antidepressivos em eventos clínicos num período de 30 meses durante o estudo ENRICHD (adaptado de: Taylor et al., Arch. Gen. Psychiatry 2005;62:792-798). Fonte: Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of antidepressant drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Psicoterapias para depressão em pacientes pós-infarto do miocárdio (IM) No estudo ENRICHD, psicoterapia cognitiva individual foi superior ao atendimento comum para depressão (Berkman et al., 2003). No estudo ENRICHD, pacientes que completaram 6 meses de psicoterapia cognitiva e cuja depressão melhorou tiveram menor risco de mortalidade tardia do que aqueles que permaneceram deprimidos apesar de completarem a intervenção (Carney et al., 2004). Fonte: Carney RM, Freedland KE. Psychotherapies for depression in people with heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Reconhecimento e manejo da depressão em pacientes pós infarto do miocárdio (IM) Pacientes pós-IM devem ser rastreados para presença de depressão por um instrumento simples e bem validado (como o Patient Health Questionnaire). Quando o rastreamento for positivo para depressão, um cuidador primário familiarizado com o manejo da depressão deve acompanhar e dar apoio ao paciente, com supervisão regular de um psiquiatra. Há um necessidade de educar os médicos e estabelecer um sistema para identificar, tratar e acompanhar pacientes cardiopatas com depressão. Fonte: Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of antidepressant drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Recomendações para clínicos encarregados de assistir pacientes com depressão e doença cardíaca - I Sono. Pergunte aos seus pacientes sobre seus hábitos de sono. Pergunte porque estão acordando a noite e veja se há mudanças no tratamento ou o horário das medicações pode diminuir a necessidade de acordar durante a noite para urinar ou devido a falta de ar. Atividade física. Encoraja fortemente que seus pacientes façam exercício em casa e se torne engajado (e mantenha-se engajado) em programas estruturados de exercício. Melhor envolvimento em exercício pode melhorar sintomas de depressão. Fumo. Pergunte a todos pacientes se ele/ela fumam e aconselhe a cessação se for apropriado. Todo clínico deve se familiarizar com medicações que ajudam pacientes a parar e devem fornecer conselho especifico em como parar e/ou estabelecer uma data para parar de fumar. Fonte: Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Recomendações para clínicos encarregados de assistir pacientes com depressão e doença cardíaca - II Adesão à medicação. Aborde especialmente a questão de adesão à medicação com todos pacientes e tente diminuir barreiras à aderência. Simplificação de regimes de medicamentos, suspensão de medicamentos que não são absolutamente necessários e prescrição de alternativas mais econômicas pode ajudar em circunstancias especificas Atitudes e crenças sobre regimes de tratamento cardíaco. Antecipe a possibilidade de que pacientes com depressão podem apresentar níveis mais altos de preocupação e atitudes e crenças mais negativas sobre regimes de tratamento médico. Converse sobre a importância de cada medicação, quais são os objetivos do tratamento e como os objetivos de saúde específicos do paciente tem maior chance de serem atingidos com a aderência a um tratamento medico especifico. Fonte: Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Recomendações para clínicos encarregados de assistir pacientes com depressão e doença cardíaca - III Isolamento social. Encoraje os pacientes a socializar com familiares e amigos; ofereça-se para engajar a família e amigos em nome do paciente, encoraje o paciente a participar de atividades de grupo que podem ser apropriadas e desejáveis (clubes de esporte, hobbies, grupos religiosos). Auto-Eficácia. Pergunte ao paciente sobre a sua auto-confiança de que conseguirá cumprir um dada tarefa ou comportamento (ex: participação em um programa de reabilitação cardíaca, cessação do fumo, seguimento de uma dieta adequada). Se a auto-confiança do paciente estiver baixa, considere um aconselhamento especifico que possa aumentar sua auto-eficácia. Fonte: Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Agradecimentos Esse resumo faz parte do programa da WPA que objetiva aumentar o conhecimento sobre a prevalência e implicações prognósticas da depressão em pessoas com doenças físicas. O apoio ao programa por parte da Lugli Foundation, Italian Society of Biological Psychiatry, Eli-Lily e Bristol-Myers Squibb é gratamente reconhecido. A WPA agradece ao Dr. Andrea Fiorillo, Nápoles, Itália por sua ajuda na preparação deste resumo. A WPA também agradece ao Dr. Felipe Picon, Porto Alegre – RS, Brasil por sua ajuda na tradução deste resumo para o português.