Surto da Síndrome Respiratória Aguda Severa[SARS] O surto ocorreu entre os residentes do Amoy Gardens, Baia de Kowloon, Hong Kong-2003 Achado geral da investigação maranhao@ensp.fiocruz.br emaranhao@hotmail.com Material apresentado e discutido no Curso de especialização em Engenharia Sanitária do Dpto de Engenharia Sanitária da Ensp e no Curso de especialização em Saúde Pública, disciplina de epidemiologia-Vigilância epidemiológica e Investigação epidemiológica da campo- 2003,2004

Introdução Um surto de SARS ocorreu entre residentes do Amoy Gardens, na Baia de Kowloon, no final de março de 2003. Com o objetivo de identificar o surto , o Depto de Saúde, em colaboração com outras oito agências, conduziu uma investigação detalhada envolvendo considerações epidemiológicas, ambientais, de higiene pública,desenho de construção e equipamentos. ESPM

Investigação epidemiológica 1. O caso índice[ o primeiro caso conhecido de onde se partiu a investigação] foi um homem de 33 anos de idade que morava em Shenzhen e visitava o irmão no Amoy Gardens regularmente. Tinha doença renal crônica que estava sendo tratada no Hospital Príncipe de Gales. Ele desenvolveu sintomas de SARS em março de 2003. Em 14 e 19 de março, ele visitou seu irmão que tinha um apartamento no Bloco E do Amoy Gardens. Ele apresentava diarréia naquele momento e usou o banheiro lá. O irmão dele, a cunhada e duas enfermeiras que o assistiam no Hospital Príncipe de Gales também desenvolveram SARS. ESPM

Inv. epid 2. Em abril de 2003, já existiam 321 casos de SARS no Amoy Gardens. Existia uma nítida concentração de casos no Bloco E. contabilizando 41 % do total [taxa de ataque]. O Bloco C(15 %), o Bloco B(13 %) e o Bloco D (13 %)registrado a segunda, terceira e quarta incidência de infecção da SARS. O restante dos casos (18%) estavam dispersos em outros 11 Blocos 3..Igualmente a outros blocos do Amoy Gardens, o Bloco E tinha 33 andares com 8 unidades de apartamentos em cada andar. A unidade 8 (73 %) e a unidade7(42%) do Bloco E apresentavam as mais altas taxas de ataque. Os andares 10 e acima foram mais afetados que os andares mais baixos ESPM

Inv.Epid 4.Com relação as datas de início, o surto apresentou seu pico[ponto máximo] em 24 de março de 2003 e declinou rapidamente logo depois. Os casos do Bloco E apareceram cedo no surto e mostravam uma curva de distribuição de exposição a fonte comum. 5. Um inquérito[através de um questionário]foi conduzido pelo Depto de Saúde. Se obteve os sintomas mais comuns associados com a SARS(i.e. febre,calafrios, dor de cabeça, tosse seca, outra ocorrência destacada nos pacientes foi a diarréia, que estava presente em 66 5 dos casos. O inquérito também mostrou que somente 4 % tinham história de contato com paciente com SARS e 8 % tinham visitado o território da cidade entre 17 e 23 de março de 2003. ESPM

Investigação ambiental Esgoto 6. Cada bloco tinha oito canos no solo que coletavam os efluentes de todos os andares. O cano do solo está conectado com os lavatórios, vasos sanitários, banheiras, e toda a drenagem dos banheiros dos andares. Cada uma destas instalações sanitárias está fixada com um sifão de água em forma de U[sifão em U]para prevenir cheiros e insetos no cano do piso na entrada do banheiro. Para que este mecanismo preventivo funcione apropriadamente, o sifão de água deve estar suficientemente cheio de água. ESPM

Inv.amb. 7.As entrevistas realizadas com os residentes do Amoy Gardens revelou queixas freqüentes sobre o mau cheiro nos banheiros, o que sugeria que o sifão de água não devia estar funcionando apropriadamente em algumas unidades. Como os banheiros , as banheiras, os vasos sanitários eram usados freqüentemente, os sifões em U deveriam estar cheios de água e deveriam estar funcionando apropriadamente. Entretanto, em testes realizados em uma das unidades no Bloco E, o refluxo de ar do cano do piso dentro do banheiro foi demonstrado quando a ventoinha de exaustão do banheiro estava ligada[funcionando]. Foi então postulado que o refluxo poderia conter gotículas de esgoto contaminadas presentes no cano do piso , e serem dispersadas pelo banheiro, e serem extraídas pelo ventilador de exaustão do banheiro e disseminadas entre as unidades adjacentes.As gotículas contaminadas poderiam então entrar em outras unidades através de janelas abertas. ESPM

Inv.amb. 8.Os testes confirmaram que havia vinculo entre o tubo do suspiro[arejamento]do esgoto a + ou -2 metros do Bloco E. Foi encontrada uma ampla e visível fenda[rombo]. O suspiro do esgoto rompido[fendido]emitia gotículas contaminadas por esgoto para dentro do Bloco E toda vez que se dava descarga na fossa de esgotamento. Esta ampla fenda no suspiro do esgoto havia sido consertada antes da parte que retorna das residências do Bloco E. Em geral, algum vinculo[ligação]ou passagem no sistema de esgotamento[poço]é importante porque poderia disseminar gotículas contaminadas pelo esgoto para dentro da privada. ESPM

Inv.amb. Usando um teste de gotículas de óleo, a aerodinâmica demonstrou um “efeito chaminé”. O”sopro” de gotículas foi mostrado aumentar dentro da fossa de esgotamento sanitário, expandindo lateralmente e viajando para cima na altura do prédio em minutos sob certas condições de vento. Isto foi ilustrado em termos quantitativos usando o SF6 como um gás traçador durante o teste com as gotículas de óleo. Entretanto não foi possível quantificar, de qualquer forma, a quantidade de vírus,e a velocidade de emissão de gotículas do suspiro do esgoto. ESPM

Infestação de insetos 9.Existiam sinais de infestação por baratas no Amoy Gardens, em particular em torno do estacionamento de carros, locais do prédio para alimentação e ralo0s para drenagem. Atividades de roedores foram também detectadas em torno dos depósitos de lixo e refugo, estacionamento r locais do prédio para alimentação. ESPM

Investigação laboratorial 10. A coleta de amostras do ar, amostras da água, amostras ambientais e animais[esfregaços]esfregaços/ escoamento / soro forma tomados no Amoy Gardens para identificar a extensão da contaminação ambiental pelo agente causal. Nenhuma anormalidade foram detectadas no ar e nas amostras de água. Um esfregaço ambiental coletado do lavatório de uma banheiro do BlocoE (onde o paciente com SARS tinha vivido)foi positivo para o coronavírus. O coronavírus foi também detectado em excrementos de roedores e no corpo de baratas. Como os roedores não mostraram nenhum sinal de infecção ou doença, os achados somente apontaram para a contaminação no Amoy Gardens e que as pragas(insetos,baratas ,ratos) são provavelmente nada mais que portadores mecânicos do vírus neste surto. ESPM

Uma provável explicação para o surto 11.Dado ao único padrão de distribuição dos residentes infectados do Bloco E e levando em contato contato com os residentes com SARS e a notificação de um amplo número de pacientes com sintomas de diarréia, observamos que os fatores ambientais tiveram um grande papel neste surto. 12.Os estudos recentes de laboratório mostraram que muitos pacientes com SARS excretam o coronavírus em suas fezes, onde pode sobreviver por mais longos períodos que em simples superfícies. Como mais de 2/3 dos pacientes neste surto de SARS no Amoy Gardens tiveram diarréia, o que contribuiu para uma significativa carga de vírus ser descarregada[evacuada]no esgoto no Bloco E. ESPM

Uma provável explic. surto 13.É provável que o paciente índice[ que neste grupo provavelmente é o caso primário]infectou inicialmente um grupo relativamente pequeno de residentes daquele bloco através do sistema de esgoto, o contato pessoa a pessoa e o uso partilhado dos estabelecimentos comunitários como os elevadores e escadas. Estes residentes transmitiram subseqüentemente a doença para outros tanto dentro como fora do Bloco E e através do contágio de pessoa a pessoa e da contaminação ambiental. ESPM

Uma provável explic. surto 14.O ralo do banheiro no andar com o sifão em U vazio[seco, sem o nível de água adequado]forneceu o caminho através do qual os residentes vieram a ter contato com as gotículas contendo os vírus do esgoto contaminado. Aquelas gotículas entraram no ralo do piso do banheiro através da pressão negativa gerada pelo exaustor quando o banheiro estava sendo usado com a porta fechada. O vapor de água gerado durante o banho com o chuveiro e as condições de umidade do banheiro podem ter facilitado a formação de gotículas d água. A chance[probabilidade]de exposição foi aumentada dado que os banheiros nas unidades de apartamento do Amoy Gardens eram geralmente de pequeno tamanho.(cerca de 3,5 metros quadrados). ESPM

Uma provável explic.surto As gotículas contaminadas podem ter depositado vírus em várias superfícies, tais como tapetes,toalhas,toalhas de rosto e outros equipamentos do banheiro. 15. A transmissão da doença pela via aérea, hídrica e pelos aerossóis de poeira foram examinados mas estas hipóteses não foram sustentadas pelo quadro epidemiológico e resultados laboratoriais ESPM

Ações e medidas tomadas pela Saúde Pública 16.Operações de limpeza e desinfecção forma realizadas em todos os apartamentos e áreas comuns do Bloco E, no Amoy Gardens entre 7 e 10 de abril. Foram com a cooperação da corporação dos proprietários, com o envolvimento dos residentes e em conjunto com os esforços de várias agências de governo. Uma atenção particular foi dada ao escoamentos dos esgotos, tubulações do banheiro, banheiras, lavatórios e ralos do piso dos banheiros e cozinhas . As caixas de água também foram limpas. O teste subsequente para E.coli mostrou que a desinfeção das tubulações de drenagem foi eficaz. ESPM

Ações e medidas da S.P 17.O Depto de alimentação e higiene ambiental[FEHD] avisou aos residentes dos outros blocos do Amoy Gardens para que desinfetassem seus apartamentos com medida de precaução, particularmente as tubulações, ralos, banheiras, pias se sifões de lavatórios, toalhas, porta toalhas e ralos do piso nos banheiros e cozinhas. Guias com orientações e desinfetantes foram fornecidos aos residentes. 18. Os residentes do Amoy Gardens foram avisados para assegurar[manter]o nível de água nos sifões de drenagem em U com o objetivo de garantir o funcionamento apropriado. 19. A companhia de gerenciamento do Amoy gardens reparou o rombo[fenda]no suspiro do esgoto encontrado no nível do 4* andar do Bloco E. A administração produziu um guia para educar o público sobre limpeza e desinfeção das moradias, incluindo vedação da água[water seal in U-traps]. ESPM

Ações e medidas da S.P 21. A administração publicou um conjunto de guias dirigidos a atenção do público para a manutenção e reparo do sistema de drenagem e equipamentos sanitários .Os guias estão disponíveis no site na Web do Depto de Imóveis e Construção e estão sendo distribuídos para as companhias de gerências de imóveis e corporações de proprietários. 22. As autoridades de gerenciamento de imóveis e construções onde os pacientes com SARS confirmados residiam foram notificadas sobre a infecção e houve exigências para que realizassem as medidas de desinfeção.O FEHD inspecionou os prédios para ver se eles haviam realizado as orientações de acordo com o padrão. Os nomes destes prédios foram também colocados na homepage do Depto de Saúde convocando os residentes a tomar as medidas de precaução apropriadas para desinfeção. ESPM

Ações e medidas da S.P 23.As operações de limpeza e desinfeção forma conduzidas e supervisionadas pelos gerentes dos prédios no Estado Baixo de Ngau Kok, o Telford Gardens e áreas circunvizinhas de acordo com as orientações e o padrão requerido pelo FEDH. [Depto de Saúde-17 de abril de 2003] ESPM