“Assistência às DST em Unidades Básicas e Unidades de Referência” João Pessoa, 29 de agosto de 2005

ATENDIMENTO ÀS DST Clínicas especializadas Serviços hospitalares (ambulatorial/internação) Centros de atenção básica Centros de saúde materno-infantil e reprodutiva Centros de atenção a adolescentes Setor privado (médicos generalistas e especialistas) Setor informal

Serviços de atendimento às DST Verticais Qualidade do atendimento Treinamento Pesquisa Altos custos Atendimento à demanda Identificados, segregados Dependente de um grupo de indivíduos Horizontais Integração Atendimento na primeira consulta Profissionais de saúde Cobertura (acesso) Prevenção Dependente da forma como se desenvolvem as ações básicas (OMS,1991) ( AIDSCAP, 1997)

Sistema de Referência em Saúde Sexual e Reprodutiva REGIÃO Unidade Básica Ambulatório do Hospital das Clínicas Unidade Básica Unidade de Referência Ambulatório do Hospital São José Unidade Básica Unidade Básica Laboratório Central de Saúde Pública Unidade Básica Nível Primário Nível Intermediário Nível Terciário

UNIDADES BÁSICAS

Unidades Básicas 1Atendimento da demanda espontânea de DST. Realizado por todos os médicos e enfermeiros da unidade básica. Conforme recomendações da CN DST/Aids – MS Adoção da Abordagem Sindrômica: Tratamento imediato, se possível sob supervisão Ação educativa no consultório: Adesão ao tratamento Tratamento do(s) parceiro(s) Promoção do sexo seguro (condom) Retorno para avaliação de cura

Aconselhamento pré e pós-teste anti-HIV. 1cont. Oferta dos testes sorológicos para sífilis e infecção pelo HIV, se possível: Aconselhamento pré e pós-teste anti-HIV. Colheita de sangue, centrifugação e envio para laboratório de referência. Convocação e tratamento dos parceiros de portadores de DST Notificação das DST pelo SINAN. Suprimento de medicamentos, preservativos, material educativo, fichas do SINAN

2A Abordagem Sindrômica está indicada nos seguintes casos: - Corrimento cervical e cervicite. - Corrimento uretral. - Desconforto ou dor pélvica. Obs.: tratamento ambulatorial de DIP em casos de: Provável adesão ao tratamento recomendado. Temperatura < 38º C. Evidência mínima de peritonite. Peristaltismo presente Possibilidade de tolerar alimentação oral Reavaliar após 48-72 horas

- Teste das aminas, se possível. - Gram e direto, se possível. 2cont. - Corrimento vaginal Obs.: realizar: - Teste das aminas, se possível. - Gram e direto, se possível. - Úlcera genital Obs.: Encaminhar para biópsia se duração da lesão maior do que quatro semanas Avaliar história de alergia à penicilina

3Nos casos a seguir tratar conforme recomendações nacionais para tratamento de doenças específicas (Manual de DST): (encaminhar se necessário). Sorologia reativa para sífilis. Investigar se “cicatriz sorológica” ou falso positivo. Avaliar risco de alergia à penicilina. Lesões cutâneas sugestivas de sífilis secundária ou terciária: Solicitar exames sorológicos para sífilis Avaliar história de alergia à penicilina. Bulbão inguinal - Realizar punção para alívio da dor, se possível.

Tratar para herpes genital se história característica. 3cont. Verrugas genitais. - Aplicação tópica de soluções caústicas (ácido tricloroacético a 80-90%, podofilina, etc). - Verificar presença de lesões acetobrancas (subclínicas) através da inspeção com aplicação de ácido acético, usando lupa, se disponível. Vesícula genital. Tratar para herpes genital se história característica. Acompanhar os episódios recorrentes.

Realização de rotina de exames colpo-citológicos (prevenção do câncer do colo uterino) Tratamento pela abordagem sindrômica dos casos de DST detectados durante o exame ginecológico (úlcera genital, cervicite, etc). (vide acima) Avaliação de risco para DST e infecção pelo HIV Ações educativas em salas de espera e consultórios. Exame colpo-citológico evidenciando DST: - Infecção por HPV - Infecção por herpesvírus.

Triagem para DST no pré-natal Sorologias para sífilis e infecção pelo HIV em todas as gestantes, acompanhada de aconselhamento pré e pós-teste anti-HIV. Avaliação de risco para alergia à penicilina Avaliação de risco para DST e HIV. Tratamento sindrômico das DST detectadas ao exame ginecológico. (vide acima) Ações educativas em salas de espera e consultórios.

Ações educativas no planejamento familiar. Dupla proteção (gravidez/DST) Dupla função da camisinha. Avaliação de risco para DST e HIV. Tratamento pela Abordagem Sindrômica dos casos de DST detectados no planejamento familiar. (vide acima)

Atendimento odontológico: Encaminhar para atendimento clínico os casos de lesões suspeitas de: Sífilis Condiloma Candidíase oral Leucoplasia pilosa

Avaliação de risco para DST em todos os pacientes vindo consultar por outros motivos e que se enquadrem numa população de risco acrescido para DST. Mulheres e homens trabalhadores do sexo. Adolescentes. Profissões que levam o indivíduo a longas ausências de casa. Mulheres que tenham sido submetidas a interrupção de gravidez. Usuários de drogas. Conscritos.

Ações educativas para DST no contexto das outras ações educativas para a comunidade assistida pela unidade. Salas de espera das unidades básicas Palestras, conferências, debates dentro e fora das unidades básicas. Encaminhamento às unidades de referência dos casos de DST que não tenham obtido resolução com abordagem sindrômica.

Acompanhamento dos indivíduos após contra-referência. Encaminhamento de casos especiais a outras instituições governamentais e/ou não governamentais. Abuso sexual. Paciente com freqüentes reinfecções - Grávidas com diagnóstico de sífilis e história de alergia à penicilina.

UNIDADES DE REFERÊNCIA

Papel dos Centros de Referência - Atendimento especializado - Treinamento - Prevenção - Pesquisa - Supervisão - Referência e contra-referência - Notificaçào - Busca de parceiros

ATENDIMENTO ESPECIALIZADO - Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) - Demanda Espontânea - Vigilância Epidemiológica - Monitoramento da resistência aos antimicrobianos - Treinamento - Pesquisa - Casos encaminhados - Confirmação diagnóstica - Esclarecimento diagnóstico - Diagnóstico diferencial de lesões genitais em doenças sistêmicas - Aconselhamento em casos especiais - Biópsias de lesões genitais - Procedimentos cirúrgicos - DST em pacientes HIV (+) - Realização de ultra-som, colposcopia, etc.

- Realização de biópsia nos casos: - Úlcera genital com duração superior a 4 semanas - Lesões condilomatosas que não respondem ao tratamento. - Biópsia de colo uterino - Suspeita de câncer genital ou outras patologias

- Atendimento - Equipe de DST - Colheita de amostras para exames - Diagnóstico e tratamento pela abordagem sindrômica - Notificação - Aconselhamento - Demanda espontânea anti-HIV - Outros profissionais da unidade: - Similar ao atendimento nas unidades básicas

CONDUTAS ESPECÍFICAS - Corrimento cervical/ cervicite - Vigilância nacional gonococo e clamídia - Corrimento Uretral - Dor pélvica - Ultra-som - Diagnóstico de DIP: - Casos em que a adesão ao tratamento é improvável - Persistência da febre (T38ºC) - Peritonite - Sepse - Leucocitose (> 11.000 leucócitos) - Não resposta após 72 horas do início do tratamento

Sífilis - Esclarecimento de dúvidas na interpretação de sorologias - Teste de alergia à penicilina, se necessário - Formas não primárias Bulbão inguinal - Realização de punção

- Verrugas genitais e lesões acetobrancas - Colposcopia, vulvoscopia, peniscopia - Biópsia, se necessário - Aplicação de soluções cáusticas - Eletrocauterização e criocauterização - Tratamento cirúrgico - Casos de condiloma em gestantes - Corrimento vaginal - pH vaginal e teste do KOH - Casos de infecções recorrentes

- Úlcera genital - Campo escuro, Gram, Giemsa, Cultura - Biópsia, se necessário - Vesícula genital - Episódios recorrentes - Gestantes

Laboratório1 Tabela da OMS (adaptada) Papel do laboratório: Vigilância epidemiológica Monitoramento da resistência aos antimicrobianos Confirmação diagnóstica Esclarecimento diagnóstico nos casos encaminhados Pesquisa

Laboratório

Pesquisas A partir de 1998 Prevalência e incidência do HPV Prevalência das DST em grávidas Prevalência das DST em mulheres realizando prevenção ao CA de colo uterino Controle de qualidade de técnicas de laboratório para DST Avaliação do fluxograma de corrimento vaginal Eficácia do aconselhamento para DST Vigilância epidemiológica da N. gonorrhoeae Abordagem estratégica (OMS)