Orientador: Dr. Mauro Proença Bacas HRAS – Neonatologia Daniela Pereira Abreu Orientador: Dr. Mauro Proença Bacas Diagnóstico Pré-natal da toxoplasmose congênita usando a PCR (Polymerase chain reaction) no líquido amniótico (Prenatal Diagnosis using Polymerase Chain Reaction on amniotic fluid for congenital toxoplasmosis) Obstet Gynecol. 2001;97:296-300

Amniocentese Punção da cavidade Amniótica com o objetivo de obter Transdutor Punção da cavidade Amniótica com o objetivo de obter amostra de LA Realizada a partir de 15 semanas Amostra

Toxoplasmose Epidemiologia Doença infecciosa benigna no adulto e na criança. Risco de acometimento fetal na primoinfecção. Epidemiologia Distribuição universal. Taxa de contaminação na gravidez: 1 a 2% Porém com incidência variável de acordo com características populacionais.

Taxa de infecção congênita depende da idade gestacional Transmissão Vertical 1º Trimestre: 10 a 15% 2º Trimestre: 25% 3º Trimestre: 50 a 60% X Severidade do acometimento é maior em idade gestacional mais precoces. Incidência de 0,3 a 1/1000 nascidos vivos Taxa de infecção congênita depende da idade gestacional

DIAGNóSTICO FETAL Acompanhamento Ecográfico Indicado: soroconversão materna ou dúvida sobre o momento da primoinfecção Acompanhamento Ecográfico Pesquisa de sinais sugestivos Cordocentese IgM específica (25%) Eosinofilia Trombocitopenia Aminiocente com PCR do LA Pesquisa do DNA do parasita

Introdução Diagnóstico pré-natal mais sensível, simples e seguro após a introdução do PCR no LA Pouco é conhecido sobre a sensibilidade e o VPN do técnica de PCR no LA O seguimento sorológico pós-natal geralmente não é realizado nas crianças com diagnóstico pré-natal negativo para infecção congênita

Objetivo Avaliar a sensibilidade, especificidade e valor preditivo negativo (VPN) da técnica do PCR no LA para o diagnóstico de toxoplasmose congênita em mulheres com infecção primária durante a gestação

Material e Método Estudo prospectivo e multicentrico Três centros franceses: Paris, Lyon e Marseille Período de estudo: dois anos (1996 a 1998) A primoinfecção: soroconversão durante a gestação baseado em um primeiro teste negativo

Material e Método Encaminhadas para Aminiocentese: todas aquelas com soroconversão Aminiocentese foi realizado após 18 semanas de IG, e cerca de 4 sem ou mais da data estimada da infecção aguda O método PCR era idêntico nos 03 centros

Material e Método Seguimento pós-natal: O criança era considerada com toxoplasmose congênita através da persistência da IgG específica após 01 ano de vida Para cada caso os seguintes dados foram analizados: IG da infecção materna Tempo entre a infecção materna e aminiocentese Duração do tratamento antes da amniocentese Resultado do diagnóstico pré-natal Status definitivo do RN

Resultados Taxa de Toxoplasmose Congênita 27,8 % (75/270) Tabela 1. Características maternas entres os 270 casos selecionados IG da infecção materna (sem) 18,3 (4 – 36,9) Tempo entre a infecção materna e amniocentese (sem) 7,3 (1,7 – 30,7) Duração do tratamento antes do procedimento (dias) 23 (1 -88) Taxa de Toxoplasmose Congênita 27,8 % (75/270)

Resultados Dos 270 casos estudados 75 (27,8%) tiveram diagnóstico pós-natal de Toxoplasmose congênita Houve um aumento progressivo nas taxas de transmissão vertical de acordo com a idade gestacional da infecção materna e uma diminuição do tempo entre esse diagnóstico e o procedimento (Tabela 2)

Resultados < 6 12,6 (11,3 – 14,6) 7-11 14 9,1 (7,2 – 11,1) 12-16 Tabela 2. Taxas de transmissão materno-fetal da infecção por Toxoplasmose de acordo com a IG da infecção materna IG da infecção materna (sem) Taxa de infecção congênita (%) Tempo: infecção materna e aminiocentese (sem) < 6 12,6 (11,3 – 14,6) 7-11 14 9,1 (7,2 – 11,1) 12-16 11,5 6,9 (5,3 – 8,7) 17-21 21,2 6,7 (5,3 – 7,6) 22-26 44,4 5,9 (5 – 7,4) 27-31 63,3 5,1 (4,4 – 6,1) >32 92,3 4,6 (2,5 – 5,3)

Toxoplasmose Congênita Resultados PCR no LA Toxoplasmose Congênita Presente Ausente Positivo (48) 48 (a) 0 (b) Negativo (222) 27 (c) 195 (d) TOTAL (270) 75 195

Resultados Sensibilidade: proporção de crianças com a condição (toxo congênita) cujo teste diagnóstico (PCR no LA) foi positivo a S = 64 % a + c Sensibilidade foi semelhante nos 03 centros: Paris: 62,5% (25/40) Lyon: 63,6% (14/22) Marseille: 69,2% (9/13)

87,8% Resultados d VPN = c + d Quanto mais sensível o teste melhor o VPN Como não houve nenhum falso-positivo a especificidade e o VPP foram ambos 100%

Resultados Dos 27 casos de Toxo congênita cuja resultado do Teste foi negativo: 02 casos o teste de inoculação em cobaia foi positivo 14 casos foi evidenciado imediatamente após o parto presença de IgM específico no sangue do RN 07 casos houve soroconversão do RN no período de 15 dias a 3 meses 03 casos houve aumento dos títulos de IgG após os 3 meses de vida 01 caso foi observado ventriculomegalia e calcificações cerebrais e realizado parto eletivo (a patologia confirmou toxoplasmose congênita)

Resultados Não houve diferença estatística entre as crianças infectados com testes negativos ou positivos em relação: Idade gestacional no momento da infecção materna Tempo entre a infecção e a amniocentese Duração no tratamento antes do procedimento (Tabela 3)

Resultados Tabela 3. Comparação das características epidemiológicas em crianças infectadas por Toxoplasmose Diagnóstico pré-natal em crianças com toxoplasmose congênita p Positivo (n=48) Negativo (n=27) IG da infecção materna (sem) 24,6 25,1 0,99 Tempo: infecção materna e amniocentese (sem) 5,8 5,9 0,77 Duração do tratamento antes do procedimento (dias) 16,5 18 0,41

Resultados Houve grandes variações de sensibilidade e VPN do diagnóstico pré-natal de acordo com a IG da infecção materna (Figura 1) Porém foi observado que a sensibilidade do teste foi estatisticamente maior quando a infecção materna ocorreu entre 17 e 21 semanas de IG (Tabela 4)

Resultados Figura 1. Sensibilidade e VPN da técnica de PCR no LA de acordo com IG da infecção materna Sensibilidade VPN

Resultados Idade Gestacional (sem) Sensibilidade (IC 95%) (%) 4-16 Tabela 4. Sensibilidade do diagnóstico pré-natal de acordo com IG da infecção materna Idade Gestacional (sem) Sensibilidade (IC 95%) (%) 4-16 42,9 (17 – 68,8) 17-21 92,9 (67,9 – 98,8) >22 61,7 (47,8 – 75,6)

Discussão As altas taxas de Especificidade e VPP também foram observados em outros estudos Importância: prevenir tratamentos tóxicos, além de evitar abortos desnecessários

Discussão Outros estudos demonstram sensibilidade e VPN maiores (Foulon et al, 1999. 81%; Gratzl et al, 1998. 100%) Problemas metodológicos: grande parte destas crianças não são seguidas adequadamente superestimando estes resultados e pequena casuística

Discussão Neste estudo foi observado maior sensilibidade (92,9%) e VPN (98,1) no segundo trimestre (17 a 21 sem) Em recente estudo (Dunn, et al. Lancet, 1999) foi identificado que o risco máximo para desenvolvimento de casos graves de toxo congênita foi no segundo trimestre.

Discussão Durante o primeiro trimestre os baixos índices de transmissão vertical compensam a baixa sensibilidade proporcionando altas taxas de VPN < 7 semanas: VPN 100% 7-11 semanas: VPN 89,6% Em contrapartida as altas taxas de transmissão no 3º trimestre proporcionam sensibilidade mediana e baixas taxas de VPN 27-31 semanas: S: 68,4 % VPN: 64,7% > 31 semanas: S: 50% VPN: 14,3%

Discussão Possível explicação para os falsos negativos: Atraso na transmissão transplacentária do protozoário Exemplo: um dos casos do estudo Infecção materna com 15 semanas Diagnóstico pré-natal negativo com 18-19 sem No seguimento ecográfico: ventriculomegalia com 31 semanas Nova aminiocentese com resultado positivo

Discussão No presente estudo não foi confirmado a hipótese de que o tempo de tratamento com espiramicina antes da amniocentese pode influenciar o resultado do teste (Foulon, et al, 1999) O tempo de tratamento foi semelhante entre os que tiveram resultado positivo e aqueles com resultado negativo

Discussão Falta de diagnóstico pré-natal não resultou em danos clínicos severos na maioria dos neonatos 01 parto eletivo 02 foi identificado calcificações cerebrais ou nascimento 24 evoluíram com doença sub-clínica até 01 ano Contudo, a longo prazo as crianças não tratados podem desenvolver danos oculares, e esta evolução está relacionada com o início precoce da terapêutica

Conclusão O resultado negativo no diagnóstico pré-natal não exclui infecção congênita Em gestantes que adquirem a infecção no 3º trimestre, se questiona a necessidade de iniciar tratamento curativo para o feto, independente o diagnóstico

Conclusão Em gestantes que adquirem a infecção no 1º trimestre deve-se continuar com o seguimento ecográfico e o tratamento com espiramicina Para todos os casos, a infecção congênita só pode ser excluída pelo seguimento sorológico pós-natal

Obrigada!!!!