Enterocolite e hemotransfusão Verdade ou Mito Ainda um desafio Enterocolite e hemotransfusão Verdade ou Mito Marta D. Rocha de Moura Neonatologista/Hospital Materno Infantil de Brasília Docente da Escola Superior de Ciências da Saúde ESCS/FEPECS

Enterocolite e hemotransfusão: verdade ou mito Conceito geral A enterocolite necrosante (ECN) é a mais comum emergência gastrointestinal em recém-nascidos, em especial prematuros. Nos EUA e Canadá, a ECN que afeta cerca de 7% dos bebês com peso entre 500 e 1.500 g e aproximadamente 20-30% desses bebês morrem desta doença. Neu J: Necrotizing enterocolitis: the mystery goes on. Neonatology 2014;106:289–295.

Enterocolite e hemotransfusão: Verdade ou mito No HMIB Em 2015 foram admitidos 619 RN observamos o diagnóstico de ECN de 2,9%. Destes 22,2% foram submetidos a procedimento cirúrgico. Em 2016 até a presente data observamos uma prevalência de 5,7% com uma taxa de mortalidade de 41,7% e todos com peso abaixo de 1000g ao nascer.

Enterocolite e hemotransfusão: Verdade ou mito No entanto, apesar uma grande quantidade de pesquisa várias questões ainda seguem nebulosas e prejudicam a nossa compreensão desta doença. Mas segue como uma das principais causas de morte em recém-nascidos prematuros. Neu J: Necrotizing enterocolitis: the mystery goes on. Neonatology 2014;106:289–295.

ECN Enterocolite e hemotransfusão: Verdade ou mito Mudança da microbiota intestinal Velocidade da alimentação Tipo da dieta LHB/LMO/Fórmula Aumento da permeabilidade a vírus e bactérias Imaturidade da barreira intestinal- prematuridade Fatores genéticos ECN Isquemia Dano indireto da mucosa

Enterocolite e hemotransfusão: Verdade ou mito Qual seria o papel da hemotransfusão no desenvolvimento da ECN ?

Enterocolite e hemotransfusão: Verdade ou mito McGrady GA, Rettig PJ, Istre GR, Jason JM, Holman RD, Evatt BL. An outbreak of necrotizing enterocolitis: association with transfusions of packed red blood cells. Am J Epidemiol 1987;126: 1165-72. [Division of Host Factors, Centers for Disease Control, Atlanta, GA.] 187 recém-nascidos / 33 desenvolveram ECN OR = 15,1 ; IC 95% 2,59-92,51 O tratamento com cafeína, com teofilina, e com furosemida foram moderadamente associados com a síndrome, embora não significativamente. A incidência de ECN por faixa de peso ao nascer foi: 30,6% em crianças com menos de 1.500 g 10,8% em crianças entre 1.500-2.500 g, e 11,9% em lactentes 2.500 g

Enterocolite e hemotransfusão: Verdade ou mito Rachana Singh et al. Association of necrotizing enterocolitis with anemia and packed red blood cell transfusions in preterm infants. J Perinatol. 2011 Em um estudo tipo caso-controle com RNPT com IG < 32 sem admitidos na UTIN Hospital Infantil de Baystate e no Centro Médico Tufts, entre Janeiro de 2000 e dezembro de 2008. Estudaram 333 RN : 111 casos e 222 controles. A incidência de ECN variou de 1,7% a 6,6%

Enterocolite e hemotransfusão: Verdade ou mito Rachana Singh et al. Association of necrotizing enterocolitis with anemia and packed red blood cell transfusions in preterm infants. J Perinatol. 2011 Foram analisadas 28 variáveis clínicas, incluindo hematócrito e transfusões de hemácias, escores de propensão em modelos de regressão logística multivariada Hct baixo foi associado à maior chance de ECN [OR 1,10, p = 0,01] e hemotransfusão 24h (OR = 7,60, p = 0,001); 48 h (OR = 5,55, p = 0,001) e 96h (OR = 2,13, p = 0,07)

Enterocolite e hemotransfusão: Verdade ou mito Rachana Singh et al. Association of necrotizing enterocolitis with anemia and packed red blood cell transfusions in preterm infants. J Perinatol. 2011

Enterocolite e hemotransfusão: Verdade ou mito Paul DA et al. Increased odds of necrotizing enterocolitis after transfusion of red blood cells in premature infants. Pediatrics 2011. Estudo unicêntrico de coorte retrospectiva envolvendo 2311 RNMBP < 1500g 122 RN apresentaram NEC (5,3%) destes 33 (27%) ocorreram após transfusões. Odds ratio: 2.3 IC 95% de 1,2-4,2 (83%) de doadores do sexo masculino e foram uma média de 5 dias de idade.

Enterocolite e hemotransfusão: Verdade ou mito Paul DA et al. Increased odds of necrotizing enterocolitis after transfusion of red blood cells in premature infants. Pediatrics 2011. Conclusão do estudo CH transfusão foi associada à maior chance de ECN. A taxa de ECN após a transfusão foi de 1,4%. Entretanto, após os dados analisados não poderíamos determinar se transfusão de CHA faziam parte do caminho causal para ECN ou eram indicativos de outros fatores.

Enterocolite e hemotransfusão: Verdade ou mito Transfusion associated necrotizing enterocolitis: a meta-analysis of observational data. Mohamed A, Shah PS. Pediatrics March 2012. Metanálise com 4857 prematuros, incluindo estudos retrospectivos e de caso-controle mostrou a ocorrência de ECN 48h após TS após controle de fatores de confundimento OR : 2,01; IC a 95%:1,61-2,50

Enterocolite e hemotransfusão: Verdade ou mito Transfusion associated necrotizing enterocolitis: a meta-analysis of observational data. Mohamed A, Shah PS. Pediatrics March 2012.

Enterocolite e hemotransfusão: Verdade ou mito Kirpalani H, Zupancic JA. Do transfusions cause necrotizing enterocolitis? The complementary role of randomized trials and observational studies. Semin Perinatol 2012; 36: 269–276.  Revisão sistemática com meta-análise da literatura publicada sobre a associação entre transfusões em recém-nascidos e a ocorrência de ECN associada a hemotransfusão. Foram selecionados estudos de coorte e caso controle, relatam a dificuldade de excluir os pródromos de NEC antes da transfusão sanguínea, sendo potenciais fatores de confusão, e a dificuldade de definição para a gravidade da doença quando feita a transfusão sanguínea.

Enterocolite e hemotransfusão: Verdade ou mito Kirpalani H, Zupancic JA. Do transfusions cause necrotizing enterocolitis? The complementary role of randomized trials and observational studies. Semin Perinatol 2012; 36: 269–276.  É possível associar a ECN com a transfusão através de dados observacionais, mas a uma etiologia potencial que merece ser mais bem explorada. Os estudos observacionais oferecem uma hipótese que é experimentalmente testável.

Enterocolite e hemotransfusão: Verdade ou mito Packed red blood cell transfusion is not associated with increased risk of necrotizing enterocolitis in premature infants Sharma R, Kraemer DF, Torrazza RM, Mai V, Neu J, Shuster JJ, Hudak ML, J Perinatol 2014,1-5. - Estudo Caso – Controle (a partir de um estudo longitudinal que buscava avaliar microbiota intestinal e ECN) RN com IG: < 33 semanas em 3 Hospitais universitários Diagnóstico de NEC:≥ estágio 3 de Bell : Radiografia com Pneumatose Radiografia com ar na árvore hepatobiliar Laparotomia ou Laparoscopia (documentação da necrose intestinal)

Enterocolite e hemotransfusão: Verdade ou mito Packed red blood cell transfusion is not associated with increased risk of necrotizing enterocolitis in premature infants Sharma R, Kraemer DF, Torrazza RM, Mai V, Neu J, Shuster JJ, Hudak ML, J Perinatol 2014,1-5. Foram selecionadas: 585 crianças com IG até 33sem 42 (7,2%) tiveram NEC Foram separadas 42 para controle Das 84 crianças – 55 receberam transfusão sanguínea Grupo homogêneo – exceto predominância sexo feminino no controle e tipo de alimentação enteral A análise pareada não identificou associação entre transfusão sanguínea e NEC tanto em 48 horas como 7 dias

Enterocolite e hemotransfusão: Verdade ou mito Packed red blood cell transfusion is not associated with increased risk of necrotizing enterocolitis in premature infants Sharma R, Kraemer DF, Torrazza RM, Mai V, Neu J, Shuster JJ, Hudak ML, J Perinatol 2014,1-5.

Enterocolite e hemotransfusão: Verdade ou mito Packed red blood cell transfusion is not associated with increased risk of necrotizing enterocolitis in premature infants Sharma R, Kraemer DF, Torrazza RM, Mai V, Neu J, Shuster JJ, Hudak ML, J Perinatol 2014,1-5. Após ajuste para o sexo e tipo de alimentação: o sexo feminino (HR:0,33 - p =0,047) o aumento do número de transfusões sanguíneas (HR:0,69 - p=0,056) podem oferecer alguma proteção contra a NEC

Enterocolite e hemotransfusão: Verdade ou mito Factors associated with red blood cell transfusions in very-low-birth-weight preterm infants in Brazilian neonatal units. dos Santos AM, Guinsburg R, et al Brazilian Network on Neonatal Research. BMC Pediatr. 2015 Sep 4;15:113 Analisar a frequência de transfusão de concentrado de hemácias em prematuros de muito baixo peso (RNPT MBP) e fatores associados ao procedimento em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal no Brasil.

Enterocolite e hemotransfusão: Verdade ou mito Factors associated with red blood cell transfusions in very-low-birth-weight preterm infants in Brazilian neonatal units. dos Santos AM, Guinsburg R, et al Brazilian Network on Neonatal Research. BMC Pediatr. 2015 Sep 4;15:113 Foram estudados: RN PT com IG de 22-36.9; peso de nascimento < 1500g Volume variou de 10-20ml/kg; 47% das Unidades usaram 15ml/kg em cada transfusão.

Enterocolite e hemotransfusão: Verdade ou mito Factors associated with red blood cell transfusions in very-low-birth-weight preterm infants in Brazilian neonatal units. dos Santos AM, Guinsburg R, et al Brazilian Network on Neonatal Research. BMC Pediatr. 2015 Sep 4;15:113

Enterocolite e hemotransfusão: Verdade ou mito Association of Red Blood Cell Transfusion, Anemia, and Necrotizing Enterocolitis in Very Low-Birth-Weight Infants Ravi M. Patel, MD, et al JAMA. 2016;315(9):889-897. Estudo de coorte a partir de janeiro de 2010 a fevereiro de 2014 3 unidades de terapia intensa neonatal e Atlanta – Georgia RN de muito baixo peso ao nascer (MBP < 1.500 g) acompanhadas até os 90 dias Analise multivariada e regressão de Cox com ajuste para peso ao nascer, centro, amamentação, gravidade da doença, e duração do uso de antibióticos Avaliou-se a associação de hemotransfusão e anemia grave ( nível de hemoglobina de 8 g / dL ou menos) , e NEC.

Enterocolite e hemotransfusão: Verdade ou mito Association of Red Blood Cell Transfusion, Anemia, and Necrotizing Enterocolitis in Very Low-Birth-Weight Infants Ravi M. Patel, MD, et al JAMA. 2016;315(9):889-897. A relação de ECN com transfusão foi: 9,9% (IC 95%, 6,9% -14,2%) vs 4,6% (IC 95%, 2,6% -8,0%) entre aqueles que eram não expostos. Taxa de anemia grave em uma determinada semana, em comparação com aqueles que não têm anemia grave (taxa de risco causa específica ajustada, RR 5,99 [95% Cl, 2,00-18,0]; P = 0,001).

Enterocolite e hemotransfusão: Verdade ou mito Association of Red Blood Cell Transfusion, Anemia, and Necrotizing Enterocolitis in Very Low-Birth-Weight Infants Ravi M. Patel, MD, et al JAMA. 2016;315(9):889-897.

Como a hemotransfusão leva ECN – Qual a fisiopatologia? Enterocolite e hemotransfusão: Verdade ou mito Como a hemotransfusão leva ECN – Qual a fisiopatologia? Reação imunológicas adversas ; O tempo de armazenamento do sangue ; Uso de sangue sem a redução de leucócitos ; Alteração do fluxo sanguineo a mucosa intestinal; Stress oxidativo A hemotransfusão teria uma condição multifatorial complexa.

Enterocolite e hemotransfusão: Verdade ou mito Podemos concluir : Ter critérios de restrição é importante – protocolos de uso de hemoderivados Lembrar transfusão sanguínea não é um procedimento isento de riscos No entanto não foi possível estabelecer uma relação temporal entre transfusão sanguínea e estas morbidades A Ligadura tardia do cordão umbilical ou a ordenha do cordão ?

Enterocolite e hemotransfusão: Verdade ou mito Obrigada !