Brasília, 20 de setembro de 2017 Tempo para a apendicectomia e risco de apendicite complicada e resultados adversos em crianças Time to Appendectomy and Risk of Complicated Appendicitis and Adverse Outcomes in Children. Serres SK, Cameron DB, Glass CC, Graham DA, Zurakowski D, Karki M, Anandalwar SP, Rangel SJ. JAMA Pediatr. 2017 Aug 1;171(8):740-746. doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.0885.PMID:28628705 Apresentação:Henrique Yuji Watanabe Silva- R4 de UTIP Coordenação: Alexandre P. Serafim www.paulomargotto.com.br Brasília, 20 de setembro de 2017

Introdução- apendicite Patologia gastrointestinal cirúrgica mais comum e de maior custo na faixa etária pediátrica  ≈ 70.000 casos por ano diagnosticados em crianças Apendicite complicada- em 30% dos casos tratados cirurgicamente, aumenta o tempo de internação hospitalar, custo hospitalar e risco de reavaliações/ internação Apesar do avanço no diagnóstico, nas últimas décadas as taxas de apendicite complicada se mantiveram inalteradas A relação entre retardo da tratamento cirúrgico e risco de apendicite complicada depois da admissão hospitalar se mantém inconclusiva

Estudo Importância: o manejo da apendicite como uma urgência mais do que um emergência cirúrgica tem se tornado uma prática mais comum em crianças. Controvérsias persistem no conhecimento se essas práticas levariam a aumento do risco de apendicite complicada ou eventos adversos no período pós- operatório Objetivo: Avaliar a associação entre o tempo para apendicectomia e o risco de apendicite complicada e complicações no pós-operatório (PO)

Métodos Desenho do estudo: coorte retrospectiva com dados de apendicectomia do PNSQIP (Pediatric National Surgical Quality Improvement Program)- base de dados de 81 hospitais População do estudo: crianças <18 anos submetidas à apendicectomia por suspeita clínica de apendicite em 1 dos 29 hospitais no período de 1 janeiro de 2013 e 31 de dezembro de 2014 A análise foi limitada a pacientes com tempo entre a admissão e apendicectomia de 24h (dentro do percentil 95 em todos os Hospitais)

Métodos Critérios de inclusão: Exclusão: Hospitais com pelo menos 20 pacientes em cada grupo de comparação durante o período de estudo (40 pacientes) Crianças <18 anos que foram submetidas à apendicectomia por suspeita clínica de apendicite no período de 1 janeiro de 2013 e 31 de dezembro de 2014 Exclusão: Falta de dados de tempo de registro na emergência e incisão cirúrgica, achados cirúrgicos ou descrição de complicação Realização de Tc prévia (redução de viés de conhecimento de complicações e conduta)

Classificação de exposição e desfechos Tempo para apendicectomia (TPA): tempo do registro na emergência à incisão cirúrgica Categorização dos paciente em grupos de apendicectomia precoce e tardia, baseada se o TPA foi menor ou maior do que a mediana da TPA do seu Hospital durante o período estudado Desfecho primário estudado: apendicite complicada Desfecho secundário: tempo de permanência hospitalar, taxa de complicações pós-operatórias (infecção de sítio cirúrgico, procedimentos de drenagem percutânea, reoperação não planejada, retorno ao serviço de emergência ou internação)

Categorização de grupos O diagnóstico da apendicite foi determinado pela descrição patológica e a presença de complicação foi estabelecida pela revisão da nota intraoperatória cuja metodologia foi padronizada por critérios da NSQIP Categorização no grupo de apendicite complicada foi feita se qualquer um dos achados seguintes fossem documentados: Perfuração de apêndice Exudato fibropurulento difuso dentro da cavidade abdominal Abscesso intra-abdominal Fecalito dentro da cavidade peritoneal, fora do apêndice Pacientes sem os 4 achados, foram categorizados no grupo de apendicite não complicada

Análise estatística Chi-quadrado para comparar as características entre grupos (entre apendicite tardia e precoce e entre paciente com e sem apendicite complicada) Modelo de regressão logística de multivariáveis para estimar a associação entre TPA e o risco de apendicite complicada ajustada para covaráveis relevantes identificadas em estudos anteriores (sexo, raça, plano de saúde, idade dividida em tercis tratadas como variáveis categóricas- ≤7, 8-12 e 13-17 anos) Modelos lineares mistos para avaliar a associação ajustada de TPA e tempo de internação Regressão logística com efeito aleatório para associação de TPA e complicações pós operatórias O α foi de 0,05 e todos os teste estatísticos foram bicaudais O SAS Enterprise Guide Software, versão 7,1 foi utilizado

Resultados: População de estudo

A média de TPA em todos os hospitais foi de 7,4h A média de TPA entre os hospitais individualmente foi de 5-19,2h A diferença entre as medianas de TPA entre os grupos de apendicectomia precoce e tardia sendo comparadas nos hospitais variou de 2,9 a 11h A taxa de complicação variou de 5,2% a 51,5% entre os Hospitais

574 = 23,6%

TPA não foi associado com o risco aumentado de apendicite complicada (análise univariada de efeito aleatório e também na multivariada)

Outros resultados A média de tempo de internação na coorte toda foi de 2 dias (2-4 dias) e TTP mais tardio foi associada com tempo de permanência prolongada no Hospital (aumento de 1,44h de internação a cada hora adicional para de TPA, CI 95% e P<0,001) Tempo de TPA mais longo não foi associado à aumento de infecção de sítio cirúrgico, necessidade de drenagem percutânea, reabordagem cirúrgica não planejada e retorno hospitalar.

Discussão Períodos maiores de TPA não foram associados com aumento do risco de doença complicada ou desfechos adversos, quando a apendicectomia foi realizada em período de 24h da apresentação no serviço de emergência. Além disso, no contexto de mediana de TPA de cada hospital como ponta de referência para o retardo do tratamento, uma taxa significativamente maior de complicação associada com apendicectomia tardia foi observada em apenas 1 de 23 hospitais avaliados. Esse achado pode sugerir que os esforços internos em nome de hospitais individuais para diminuir o TPA não levariam a uma redução de apendicite complicada.

Limitações Dados obtidos da NSQIP-Pediatric de forma retrospectiva e erros de documentação médica são possíveis A análise não incluiu dados de tempo de instalação de sintomas até o atendimento médico (atraso diagnóstico pré-hospitalar) Também não foi computados dados sobre o uso de antibióticos e tempo de início depois da internação Não foram avaliados os paciente com TPA maior do que 24h- coorte de paciente que o diagnóstico foi atrasado ou questionado depois da admissão hospitalar

Conclusões Apesar das limitações, o estudo conclui que o atraso na apendicectomia não aumenta o risco de apendicite complicada quando realizada dentro das 24h de apresentação no setor de emergência Esses dados suportam a premissa em tratar a apendicite como uma condição urgente, mais do que emergencial de forma segura e que a o atraso da apendicectomia até o próximo dia em crianças é uma prática aceitável Essa informação pode ter implicações importantes para muitos hospitais em que a realização de apendicectomia pela noite representa um desafio logístico e fiscal A decisão final acerca do tempo para realização da apendicectomia deve balancear os benefícios de uma intervenção oportuna (ex: potencial menor custo hospitalar, tempo de internação hospitalar, dias de perda de escola e trabalho em nome do paciente de sua família) contra a disponibilidade dos recursos hospitalares, mas não deve ser influenciada pela noção de progressão clínica da doença se ela for realizada em um tempo razoável de tempo.

ABSTRACT

OBRIGADO! Drs. Roberto, Cíntia, Alexandre Serafim, Yuji, Fernanda Arantes e Laura