Curso Nacional de infec e tuberculose-2012 Estratégia SIR(PAL) Curso Nacional de infec e tuberculose-2012 ACMLemos Prof. Associado da FAMED/UFBA Doutor em Medicina e Saude Chefe Serviço Pneumologia HUPES/UFBA Coordenador do Núcleo de Pesquisa em Penumologia (NUPEP)/HEOM/SESAB

Incidência de casos de TB por estado. Brasil, 2008. Brasil 38/100.000 hab. 72.147 casos Fonte: SINAN em 31/12/2007 * Dados parciais.

Tabela 2 - Total de internamentos por asma, DPOC e penumonias e por todas as outras doenças: SUS 1998 a 2005 Total ADP Total Geral 1998 1604796 12243388 13,11 1999 1692413 12438376 13,66 2000 1601593 12426137 12,89 2001 1509302 12227236 12,34 2.002 1403872 12233702 11,48 2.003 1361666 12094875 11,26 2.004 1319150 11953856 11,4 2.005 1180040 11861194 9,95 Total 11672832 97478764 11,97 ADP- asma, DPOC e pneumonia %%

Aumento nas causas de óbito Brasil 1980-1999 % 400 300 200 100 301 % 215 % 112 % 100 % DPOC DIABETES PNEUMONIA CÂNCER datasus.gov.br

Abordagem do SR na APS-Guias TB Baciloscopia de escarro 10–15 dias AB Tratamento TB Tosse persistente Baciloscopia de escarro BK+ BK - ??? 7

Sistema de Saúde 2006 VEN BRA RDO COL MEX ELS 84240 522329 62492 As queixas respiratórias têm um padrão de comportamento de demanda que é comum na APS mundial Respondem por 20%–30% da demanda 11 milhões de mortes/ano Suspeitos de TB são identificados pelos programas de TB na atencão primária à saúde Respondem por 5% das visitas de pacientes acima de 15 anos de idade Casos de TB BK+ agregam apenas uma pequena porcentagem de todos os suspeitos de TB 2006   VEN BRA RDO COL MEX ELS Suspeitos de TB 84240 522329 62492 224166 548508 50557 Casos TB BK+ 3494 42093 2929 4320 11566 900 % BK+ 4 8 5 2 No de suspeitos de TB sem diagnósticos 80741 480236 59563 219846 536942 49657 8

APS: Manejo inadequado das doenças respiratórias Aumento de casos TB BAAR negativo; Ausência de Dx ou Dx incorreto de outras doenças respiratórias; Ausência de critérios para referir pts. respiratórios para níveis superior de assistência; Tratamento não padronizado e inapropriado.

ASPECTOS HÍSTÓRICOS: Brasil 1975 - CRIADO O II PLANO NACIONAL DE DESENVOLVIMENTO: INCLUI PNCT, FINANCIADO PELO MS/INAMPS/SES (INTEGRAR DIFERENTES NÍVEIS GOVERNO) 1976 - CRIADA DIVISÃO NACIONAL DE PNEUMOLOGIA SANITÁRIA (DNPS) 10

Abordagem sindrômica do sintomático respiratório 1997- OMS: Estratégia coordenada e padronizada de manejo combinado de TB e outras doenças respiratórias, inicialmente denominada ALHI (Adult Lung Health Initiative), renomeada de Estratégia PAL. Fase de adaptação e desenvolvimento: Chile, Marrocos, Nepal e Africa do Sul. 1997-2000: Nove países, 20% dos pts. na APS foram SR, 1,4% TB, super prescrição de ATB e falta de outros medicamentos.

Linhas Estratégicas / stop tb Linha estratégia 1: Expansão e/ou fortalecimento da estratégia DOTS Linha estratégica 2: Implementacão e/ou fortalecimento de: Atividades colaborativas inter-programas TB e HIV/AIDS; Atividades de controle e prevencão de TB-MDR; Controle da TB em populacões negligenciadas – populacões indígenas, encarceirados, etc. Linha estratégica 3: FSS enfatizando APS, uma abordagem compreensiva para as doencas respiratórias (iniciativa PAL), a rede de laboratório e o desenvolvimento de políticas de recursos humanos Linha estratégica 4: Melhoria do acesso da populacão ao diagnóstico e tratamento de TB através da iniciativa PPM Linha estratégica 5: Envolvimento das pessoas afetadas e da comunidade (implementando atividades de ACMS) Linha estratégica 6: Inclusão de pesquisas operacionais nos planejamentos dos Programas Nacionais de Controle da TB 12

Practical Approach to Lung Health O que é PAL? Uma abordagem sindrômica para manejo de pacientes que procuram a atenção básica com sintomas respiratórios O alvo deve ser países com baixa e média renda per capta e que tenha tido sucesso em programas de controle de TB Deve ser utilizada uma rede de Saúde pública capacitada para realizar uma abordagem programática para os s sintomáticos Respiratórios que procuram a APS. A rede deve ser o PCT na APS que deve Ser reforçada 14

Conceito - Estrategia PAL Abordagem prática de saúde pulmonar: Sistematizada Atenção integrada (TB, IRAs, Asma, DPOC…) Embasada na APS Sindrômica A partir dos 5 anos de idade Países em desenvolvimento 15

Como a Estratégia PAL (Practical Approach to Lung Health) pode fortalecer o sistema de saúde? La prioridad en salud es clara, pero mientras mas fácil es definir las prioridades abordarlas es más complejo 16

O que nós precisamos? Padronização e integracão do manejo de casos para priorizar as enfermidades respiratórias em cada nível do sistema de saúde 17

A presenca de muitos guidelines de doenças em separado tende a resultar em um não coordenado e anárquico manejo da saúde respiratória do paciente. A Estrategia PAL reúne todos esses protocolos em seus níveis de atenção. 18

Pilares - Estrategia PAL Padronização do tratamento das afecções respiratórias Coordenacão entre os organismos pertinentes implicados APS existente e estruturada PCT estruturado (DOTS) Compromisso político Financiamento Adaptação dos protocolos com a observação de requisitos mínimos 19

OMS/STOP TB/Sint Resp

Sintomas respiratórios Sintomáticos respiratórios entre os atendidos em cuidados primário de saúde 20-30% 70-80% Sintomas respiratórios Sintomas não respiratórios 90% Sintomas respiratórios agudo (PAL questionário) 10% Tosse >2 semanas + RX tórax BAAR do escarro >95% Negativo «5% Positivo Investigar para doenças respiratórias outras & monitorando para TB entre as DRC (PAL questionário) TB 22

Objetivos - Estrategia PAL Objetivos gerais da PAL Melhorar o manejo clínico (qualidade da atencão) para as doencas respiratórias, especialmente no nível primário. Melhorar a capacidade de tomada de decisões do sistema de saúde para as doencas respiratórias 23

OBJETIVOS ESPECÍFICOS Epidemiológico Qualidade da atenção Gestão Rentabilidade Educacional

Objetivos - Estrategia PAL Objetivos epidemiologicos 1) Diminuir a morbi-mortalidade por TB e o risco de transmissão da infecção TB 2) Diminuir o índice de letalidade por PAC 3) Prevenir complicações das IVAS bacterianas 4) Reduzir o número de crises de asma e exacerbações de DPOC, assim como reduzir o número de casos de formas graves de asma. 25

Proporção de portadores de DPOC com diagnóstico médico prévio PLATINO Proporção de portadores de DPOC com diagnóstico médico prévio Estudo PLATINO (Amostra total = 918 pessoas) Portadores de DPOC = 144 pessoas (15,8%) Espanha: 78,2% Suécia: 50% nos graves 81% nos leves e moderados 12,5% 87,5%

Objetivos - Estrategia PAL Objetivos de qualidade de atencao: Melhorar a detecção de casos de TB nos pacientes com outras pneumopatias 2) Melhorar a qualidade do diagnóstico de TB 3) Reforçar a qualidade da atenção de pacientes com TB 4) Padronizar/melhorar o manejo das IRAs, asma e DPOC 29

Baciloscopias realizadas: nove paises OMS/PAL-2004 19.943 pts avaliados, 1,4% casos TB Pts com suspeita de TB- 43,4% realizaram baciloscopia Pts com outras doenças respiratórias- 56,6% realizaram baciloscopia

Objetivos - Estrategia PAL Objetivos de qualidade de atencao: Melhorar a detecção de casos de TB nos pacientes com outras pneumopatias 2) Melhorar a qualidade do diagnóstico de TB 3) Reforçar a qualidade da atenção de pacientes com TB 4) Padronizar/melhorar o manejo das IRAs, asma e DPOC 31

Objetivos - Estrategia PAL Objetivos de gestão 1) Padronizar os medicamentos usados nas enfermidades respiratórias 2) Promover listas de medicamentos essenciais 3) Contribuir com os critérios de solicitação de exames complementares 4) Estabelecer critérios de referência e contra-referência 34

Objetivos - Estrategia PAL Objetivos de gestao 5) Definir a função de cada categoria de trabalhadores de saúde em função do nível de atenção 6) Determinar os equipamentos essenciais para o diagnóstico e tratamento das enfermidades respiratórias 7) Contribuir na racionalização do manejo dos recursos existentes no sistema de saúde 8) Definir indicadores de vigilância e avaliação da eficiência da prestação dos serviços de saúde 35

Equipamentos necessários PAL: na APS 36

Objetivos - Estrategia PAL Objetivos de rentabilidade 1) Reduzir o custo de gestão por paciente com enfermidade respiratória 2) Reduzir o custo total do manejo da asma e o grau de absenteísmo e incapacidade associados à asma e à DPOC. 3) Reduzir o número de consultas de urgência e necessidade de internamento por parte de pacientes com asma e DPOC 4) Aumentar o número de pacientes com sintomas respiratórios atendidos na APS 5) Reduzir o nível de morbi-mortalidade hospitalar relacionado com as enfermidades respiratórias. 37

Objetivo de educação PAL: na APS 39

Sintomas respiratórios Sintomáticos respiratórios entre os atendidos em cuidados primário de saúde 20-30% 70-80% Sintomas respiratórios Sintomas não respiratórios 90% Sintomas respiratórios agudo (PAL questionário) 10% Tosse >2 semanas + RX tórax BAAR do escarro 90% Negativo «5% Positivo Investigar para doenças respiratórias outras & monitorando para TB entre as DRC (PAL questionário) TB 40

- (N=237) 2(1,4%) Lemos et al, 2009

Projeto Respira – Bahia/SESAB