Anamnese: Tosse Expectoração Hemoptise Vômica Dispnéia Dor torácica Sibilância Tiragem Cianose

Fisiologia: Tosse: Inspiração rápida de profunda. Fechamento da glote. Contração dos músculos expiratórios (diafragma). Expiração forçada. Abertura súbita da glote.

Tosse: Estimulo hiperemia, secreção , edema, ulceração Mecânico: Inflamatório: hiperemia, secreção , edema, ulceração Mecânico: Poeira, corpo estranho, compressão, alteração pressão pleural Químico: gases irritativos, Térmico: frio ou calor

Tosse: A tosse é aguda ou crônica? Existe infecção respiratória associada? A tosse é sazonal ou associada com sibilância? Existe gota pós-nasal? Está associada com febre ou expectoração? O paciente apresenta alguma comorbidade ou fatores de risco para alguma doença? O paciente esta em uso de I-ECA

Tosse - fisiopatologia: Características Fisiologia Freqüência Ritmo Intensidade Tonalidade Presença ou não de secreção Período do dia Zonas tussígenas vias aferentes (n.vago) bulbo Bulbo vias eferentes (n. laríngeo inferior recorrente e n.frênico) msc.

Tosse de início recente/aguda < 3 semanas Resfriado comum Sinusite bacteriana aguda Coqueluche Pneumonia Embolia pulmonar ICC

Tosse crónica > 3 semanas Tabagistas: DPOC, neoplasias Não-tabagista: uso crônico I-ECA, gota pós-nasal, asma, DRGE

Expectoração: Condições normais: 75 a 100 ml muco pelas céls caliciformes e glândulas mucíparas Avaliar semiologicamente: Volume Coloração Transparência Consistência

Aparência do escarro e relação causal: Mucóide ou mucopurulento: Asma, tumores, tuberculose, DPOC e pneumonia Purulento: Bronquectasias, bronquite crônica Ferruginoso: Pneumonia pneumocócica Seroso ou róseo: Edema pulmonar Sanguinolento: TEP, bronquectasias, abscesso pulmonar, TBC, estenose mitral, discrasia sanguínea

Hemoptise: Proveniente da traquéia, brônquios ou dos pulmões Eliminação pela tosse de sangue Proveniente da traquéia, brônquios ou dos pulmões Sensação de calor ou “borbulhamento” no hemitórax acometido Suprimento sanguíneo dos pulmões Sistêmico: sistema aórtico alta pressão artérias brônquicas Hemoptise volumosa – ameaçadoras à vida Bronquectasias, cavidade tuberculosa, estenose mitral e fístulas AV Pulmonar: ramos da artéria pulmonar baixa pressão Hemoptise pequeno volume – não ameaçadora a vida Neoplasia pulmonar, abscesso, pneumonia e infarto pulmonar

Principais causas: Tuberculose Bola fúngica Carcinoma broncogênico Bronquectasias Bronquite crônica exacerbada Tromboembolismo pulmonar

Vômica: Eliminação brusca através da glote de grande quantidade de pus ou líquido de aspecto seroso ou mucóide. Abscesso pulmonar Empiema Mediastinite supurada Abscesso subfrênico Tuberculose pulmonar Causas:

Dispnéia: Definição American Thoracic Society (ATS): sensação subjetiva de desconforto respiratório que consiste de sensações qualitativamente distintas, as quais variam em intensidade. Esta sensação deriva de interações entre múltiplos fatores (fisiológicos, psicológicos, sociais, ambientais) e pode induzir respostas fisiológicas e comportamentais secundárias. Am J Resp Crit Care Vol 159. Pp 321-340, 1999

Sensação subjetiva da falta de ar, redução do fôlego ou fadiga Duração Condições de aparecimento, melhora e piora: Postura, decúbito, repouso, exercício Etapa da respiração: Inspiratória ou expiratória Modo de instalação: Súbito, progressivo ou crônico Intensidade: Leve, moderada, grave e muito grave

Instalação: Aguda: minutos ou horas Edema agudo de pulmão Tromboembolismo pulmonar Broncoespasmo Subaguda: dias a semanas Tuberculose Asma Crônica: meses ou anos DPOC Neoplasia pulmonar

Dispnéia - termos: Eupnéia - Sinônimo de respiração normal Dispnéia - Sensação de respiração trabalhosa ou difícil Taquipnéia - Respiração muito rápida (>24 mpm) Bradipnéia - Freqüência respiratória inferior à normal (<16 mpm) Apnéia – ausência de fluxo aéreo por mais de 10 segundos

Hiperpnéia: aumento do VAC e FR com conseqüente aumento do VM Hipopnéia: redução da profundidade e FR Hiperventilação: aumento da quantidade de ar que chega aos alvéolos – hipocapnia Ortopnéia: dispnéia posição supina/decúbito, alivio quando senta (ICC) Platipnéia: dispnéia em ortostatismo (sentado ou em pé) pós-pneumonectomia, cirrose com shunt IP, FAV, hipovolemia e doença neurológica Trepopnéia: dispnéia do decúbito lateral derrame pleural

Dispnéia - escalas: Escala de Borg

Dor torácica: Local: Parede torácica Pleura parietal Pulmões Coração Pericádio Vasos mediastinais Mediastino Esôfago Diafragma outros

Características: Localização Irradiação Caráter ou qualidade Intensidade Duração Evolução Relação com funções orgânicas Fatores desencadeantes Fatores de alívio Manifestações concomitantes

Dor torácica - Pistas diagnósticas: Pulmonar Pneumonia: Bem localizada Pleurite diafragmática: Periférica – localizada nos nervos intercostais próximos Central – ombro Pneumotórax: aguda como facada Pneumonite intersticial: difusa, como desconforto, retroesternal, piora com a tosse Mediastínica: tumores mediastinais – “central dor profunda”, sem local definido, surda, constante

Chiado - Sibilância “chiado, chieira, chiadeira, sibilância...” Ruído predominantemente expiratório Timbre elevado, quase musical... “parece miado de gato” Quase sempre acompanhado de dispnéia Mecanismo: Redução calibre da árvore brônquica por edema e/ou broncoespasmo

Chiado - Sibilância: Localização: Difusa – broncoespasmo p. ex: asma e DPOC Localizado ou unilateral – obstrução mecânica, neoplasia, corpo estranho Causas: Asma e DPOC ICC Infiltrado eosinofílicos (S. Churg-Strauss, Pneumonite hipersensibilidade, SHE) Neoplasias benignas e malignas

Tiragem: Aumento da retração nos espaços intercostais em conseqüência das variações de pressão entre folhetos pleurais durante as fases da respiração. Causas: Oclusões brônquicas por tumores Corpo estranho Broncoespasmo

Cianose: Coloração azulada ou púrpura da pele e membranas mucosas Aumento da hemoglobina reduzida no sangue capilar (>5g/dl) Exame Luz natural ou foco luminoso forte Observar áreas de pele mais fina e rica em capilares

Cianose : Periferica Central Extremidades azuladas mas língua e mucosas apresentam coloração rósea Lentificação ou redução do fluxo sangüíneo local Frio, S. Raynaud, insuficiência cardíaca e choque Extremidades e língua azuladas Redução da saturação arterial de oxigênio (<80%) Alterações na relação ventilação perfusão (IRpA, Shunt) Central

Sintomas naso-faríngeos: Coriza ou gota anterior: Obstrução nasal, freqüência, cronologia, espirros, prurido Secreção retro-faríngea ou gota posterior: Aspiração material das VAS – sinusopatias Obstrução nasal: Edema de mucosa, rinite, fatores desencadeantes, ritmicidade Epistaxe: Trauma ou infecção, uni/bilateral, anterior ou posterior Rouquidão: Mudança timbre voz aguda: auto-limitada crônica: TBC corda vocal, micoses e neoplasia (local e intra-torácico n.recorrrente)

Cornagem: Estridor: Dificuldade inspiratória por redução calibre VAS Local laringe Ruído alto Laringite, difteria, edema de glote Estridor: Respiração ruidosa parecido com cornagem Acentuada dificuldade na passagem do ar pelas VAS Laringite estridulosa no RN

Sintomas sistêmicos: Emagrecimento: Variação, tempo e motivo da perda de peso > 10% é muito significativo Febre: Infecções agudas e crônicas Virais, bacterianas, fúngicas, inflamatórias e neoplásicas Sudorese noturna: Diaforese Pneumopatias crônicas e Tuberculose Associada a febrícula vespertina e defervescência noturna

Avaliação disfunção respiratória: Exame físico: Avaliação inicial: Avaliação disfunção respiratória: Taquipnéia Postura ortopnéica – posição de ancoragem – musculatura acessória Dissincronia tóraco-abdominal – respiração paradoxal Cianose – central ou periférica Batimento da asa do nariz Tiragem supra-clavicular, supra-esternal e intercostal Estridor Cornagem

Boca e nasofaringe: Cavidade oral: Estado conservação dos dentes e halitose Tonsilas: Hipertrofia, placas ou outra alteração Gota posterior, Características da voz Mucosa nasal Secreção, desvio septo, hipertrofia de cornetos

Pescoço: Posicionamento e mobilidade da traquéia Linfonodos Nódulos ou massas Pulso e pressão venosa jugular (TVJ) Tiragem e abaulamentos

Mãos: Baqueteamento digital: Tumores malignos Doenças supurativas crônicas Hepatopatias Cianose periférica

- Inspeção: Sentado – 2 metros distância; Estática; Forma, presença de abaulamentos e depressões Dinâmica: Tipo respiratório Ritmo respiratório Freqüência respiratória Amplitude dos movimentos Presença ou não de tiragem Expansibilidade dos pulmões

Tórax – Alterações do ritmo respiratório: Respiración de Kussmaul: En este tipo de respiración hay un incremento anormal de la frecuencia y profundidad respiratoria. Se encuentra en pacientes con acidosis diabética. El cuerpo esta tratando de recuperar el equilibrio de su Ph eliminando bióxido de carbono Kussmaul: Respiração profunda – aumento da amplitude Acidose metabólica – eliminação de CO2 Exercício, ansiedade, infarto, hipóxia e hipoglicemia

Cheyne-Stokes Aumenta e diminui ciclicamente (hiperpnéia e apnéia) Crianças e idosos ICC, Renal, depressão respiratória por medicamento e lesão cerebral diencefálica

Atáxica ou de Biot: Irregularidade Imprevisível Incursões Superficiais ou profundas Períodos Irregulares Depressão respiratória e lesão bulbar

Suspirada: Suspiros durante respiração Ansiedade Síndrome de hiperventilação Dispnéia e vertigem

Obstrutiva: DPOC Respiração prolongada Tempo expiratório longo Hiperinsuflação pulmonar

Tórax – Forma: Em Tonel: Enfisema ou envelhecimento normal Infundibiliforme – pectus excavatum: Estético Carinifirme – pectus carinatum: Congênito ou adquirido (raquitismo, asma,infecções respiratórias de repetição) Plano, achatado ou paralítico: Redução diâmetro AP, indivíduos longilíneos e doenças consumptivas

Tórax – Palpação: Áreas dolorosas Avaliar alterações observadas na inspeção Verificar expansão respiratória (amplitude e simetria) Frêmito tóraco-vocal: Sensação tátil do examinador na parede torácica produzida pela voz do paciente quando o mesmo fala lentamente uma palavra de tonalidade grave. Aumenta na consolidação e diminui no derrame pleural e pneumotórax.

Tórax – percussão: Comparação do dois lados Normalidade Área pulmonar – som claro pulmonar Cardíaca e hepática – macicez Esplênica – submacicez Espaço de Traube - timpanismo

Tórax – percussão: Hipersonoridade: Aumento de ar nos alvéolos enfisema Submacicez e macicez: Redução ou inexixtência de ar nos alvéolos Derrame pleural, consolidação, massa e infarto pulmonar Timpanismo: Aprisionamento de ar no espaço pleural ou intrapulmonar Pneumotórax ou cavidade tuberculosa

Tórax – Ausculta da voz Alteração do som densidade aumentada como em PNM ou neoplasia Som falado pelo paciente auscultado na área de aumento da densidade Egofonia Fala “E” e ausculta “A” Broncofonia Frase completamente compreendida, mais bem definida, som mais claro “noventa e n...” X “noventa e nove” na consolidação Pectorilóquia afônica Semelhante à broncofonia Sons sussurrados e baixos ouvidos com clareza Noventa e nove X noventa e nove

Tórax – Ausculta:

Tórax – sons respiratórios normais:

Ruídos adventícios: Crepitantes finos: Aumento pressão via aérea proximal ao local da obstrução até suplantar a força que a mantém fechada, produzindo uma vibração curta devido a abertura dos bronquíolos Somente na inspiração Esfregar entre dedos mecha de cabelo ou abertura de velcro Grasnido inspiratório (squawk) sibilo expiratório curto encontrado n PH, FPI e asbestose

Crepitantes bolhosos: Ar passando pelas secreções na traquéia e brônquios Auscultados na inspiração e expiração Protoinspiratórios: Doença das vias aéreas – DPOC e asma Teleinspiratórios: Doenças do parênquima – fibrose, pneumonia lobar ou intersticial

Sibilos: Ruídos contínuos, agudos, musicais, polifônicos Fluxo rápido de ar através de brônquios e bronquíolos estreitados Edema, constrição da musculatura lisa, hipersecreção Principalmente na expiração Associados ao aumento do tempo expiratório Expiração forçada

Roncos: Ruídos ressonantes, monofônicos Brônquios maiores com secreção Bronquite aguda e DPOC Acentuam-se na inspiração e menos proeminentes na expiração

Sopro tubário: Ausculta-se a respiração brônquica em área que deveria apresentar murmúrio vesicular Consolidação plena com brônquio pérvio

Atrito pleural: Atrito das pleuras inflamadas Som áspero e dissonante Bem localizado em área parede torácica Tanto na inspiração quanto na expiração Pode desaparecer com a evolução da enfermidade pleural

Resumo ausculta pulmonar: