 Desafios éticos na Unidade de Terapia Intensiva: Relacionamento do médico intensivista com o paciente e familiares ANDRÉ LUIZ BAPTISTON NUNES REDE SÃO LUIZ D’OR FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE ANHEMBI-MORUMBI

Modelos de relacionamento Médico – Paciente Robert Veatch (1972) ModeloAutoridadePoderPoder MédicoPoder Paciente SacerdotalMédico DominaçãoAcomodação EngenheiroMédicoPacienteAcomodaçãoVariável Colegial_IgualitárioNegociação ContratualistaMédicoCompartilhadoCompromisso

Autoridade vs. Poder

Teoria Lacaniana Tipos de discurso aplicados à relação médico-paciente agente  benefício valor  saber SímboloSignificado αObjeto de desejo: Saúde S1Significado maior: Cura S2Saber : Médico $Sujeito barrado pelo objeto de desejo: Paciente Discurso do mestre Cura  Médico Paciente  Saúde Discurso histérico Paciente  Saúde Cura  Médico Discurso universitário Médico  Saúde Cura  Paciente Discurso psicanalista Saúde  Paciente Médico  Cura

Percepc ̧ ões dos pacientes em relac ̧ ão à Unidade Terapia Intensiva  Medo do ambiente  Solidão  Dor e sofrimento  Desconhecimento  Medo da falta de autonomia  Condição física definitiva  Exposição  Humilhação Cesarino et al. in Arq Ciênc Saúde 2005 jul-set;12(3):158-61

Médico Doença Grupo Processo Comunidade Resultado técnicapercepçãoexecução

O Bom intensivista… Paradigma: Educação vs. formação médica Médicos  Conhecimento  Técnica  Habilidade  Trabalho em equipe  Produtividade Paciente  Atencioso  Disponível  Educado  Compreensivo  Humano

Expectativa frustrada Séneca (IV a. C.) in “Da Ira” Quão melhor é apercebermo-nos de que as origens da ira são insignificantes e inofensivas! O que tu vês acontecer junto dos animais, também encontrarás nos homens: vivemos perturbados por coisas frívolas e vãs. Recebi menos do que esperava: talvez esperasse mais do que me era devido. Este capricho é um dos mais temíveis, pois dele nascem as iras mais perniciosas e mais capazes de atentar contra as coisas mais sagradas.

O Ciclo da frustração

Quando a técnica prevalece pacientes e médicos se perdoam…

Relacionamento médico – famílias características  Segue os mesmos modelos teóricos que a relação médico – paciente.  Não depende da interpretação de um único indivíduo.  Sofre influência do ambiente familiar, sócio – cultural, econômico, entre outros.  Resultante de uma “soma de vetores”.

Relacionamento médico – famílias fatores geradores de estresse  Sentimento de culpa.  Mais de um interlocutor.  Descontentamento com fatores externos à UTI (hospital, convênio, médicos externos, etc.).  Inconformidade ou incompreensão da doença (ex. Morte encefálica).

O Ciclo da frustração diferenças entre espectativas Paciente TécnicaAfetividadeGratidãoFrustraçãoDistância Família TécnicaAtençãoReconhecimentoFrustraçãoAgressão

A predisposição pelo perdão esta é a principal diferença Médicos e PacientesMédicos e Famílias

Problemas apontados ao propor cuidados paliativos em neoplasia estágio IV Biller & Biller Hematology Expectativa não realista família e pacientes 2. Paciente não participa decisões 3. Staff não habilitado para comunicação 4. Alta demanda pelo médico 5. Falta regulamentação 6. Desacordo com famílias 7. Comunicação UTI – família ruim 8. Medo ações legais 9. Expectativa irreal do médico 10. Falta de espaço para famílias

Rev Esc Enferm USP 2010; 44: 429 Oliveira et. al Participação voluntária das famílias, baixa adesão, predomínio sexo feminino participação em > 50% das reuniões: 6%

Treinamento e padronização da entrevista com a família

Improving Social Work in Intensive Care Unit Palliative Care: Results of a Quality Improvement Intervention McCormick et. Al in Journal of Palliative Medicine 2010; 13: 297 Results: Of 590 eligible patients, 275 families completed surveys (response rate, 47%). Thirty-five social workers received 353 questionnaires concerning 353 unique patients and completed 283 (response rate, 80%). Social workers reported significant increase in the total number of activities for family members after the intervention. Some of the activities included addressing spiritual or religious needs, discussing disagreement among the family, and assuring family the patient would be kept comfortable. Neither social workers’ satisfaction with meeting families’ needs nor family ratings of social workers were higher after the intervention. Increased social worker experience and smaller social worker caseload were both associated with increased family satisfaction with social work.

Effectiveness Trial of an Intensive Communication Structure for Families of Long-Stay ICU Patients Daly et. Al in Chest 2010; 138:1340 Background: Formal family meetings have been recommended as a useful approach to assist in goal setting, facilitate decision making, and reduce use of ineffective resources in the ICU. We examined patient outcomes before and after implementation of an intensive communication sys- tem (ICS) to test the effect of regular, structured formal family meetings on patient outcomes among long-stay ICU patients. Results: Using multivariate analysis, there were no significant differences between control and intervention patients in length of stay (LOS), the primary end point. Similarly, there were no significant differences in indicators of aggressiveness of care or treatment limitation decisions (ICU mortality, LOS, duration of ventilation, treatment limitation orders, or use of tracheostomy or percutaneous gastrostomy). Exploratory analysis suggested that in the medical ICUs, the intervention was associated with a lower prevalence of tracheostomy among patients who died or had do-not-attempt-resuscitation orders in place.

Randomized, Controlled Trials of Interventions to Improve Communication in Intensive Care Scheunemann et. al in Chest 2011; 139: 543 Conclusions: The evidence supports the use of printed information and structured communication by the usual ICU team, ethics consultation, or palliative care consultation to improve family emotional outcomes and to reduce ICU length of stay and treatment intensity. Evidence that these interventions reduce total costs is inconclusive. A comprehensive research agenda should ensure the future study of a full range of patient-centered outcomes.

COMMUNICATION IN CRITICAL CARE: FAMILY ROUNDS IN THE INTENSIVE CARE UNIT Jacobowski et. al in American Journal of Critical Care. 2010;19:421 Conclusions: In the context of this pilot study of family rounds, certain elements of satisfaction were improved, but not overall satisfaction. The findings indicate that structured interdisciplinary family rounds can improve some families’ satisfaction, whereas some families feel rushed to make decisions. More work is needed to optimize communication between staff in the intensive care unit and patients’ families, families’ comprehension, and the effects on staff workload.

Melhora satisfação! Não reduz custo!!!  Abordagem estruturada  Material impresso  Equipe multiprofissional  Individualização baseada em crenças e conflitos  Participação do paciente quando possível  Melhora da estrutura física  UTI humanizada  Espaços dedicados a famílias  Infra estrutura de comunicação e outros serviços (lanchonete, etc.)

Como irritar profundamente familiares de pacientes internados na UTI em 8 lições 1. Aborde a família SEMPRE tecnicamente. 2. Quando encontrar um familiar “metido a médico” use apenas termos técnicos para que nenhum deles entenda o que você está falando. 3. Obrigue a todas as famílias a participar de grupos de suporte. 4. Transforme a entrevista com a família em um atendimento protocolar (ex. Call center). 5. Forçe a abordagem de assuntos pessoais e controversos como religião e conflitos sociais nas entrevistas com as famílias. 6. Insista na idéia de que os recursos devem ser utilizados com moderação antes que a família esteja convencida da necessidade de cuidados paliativos. 7. Cubra as famílias de “papéis explicativos” e as obrigue a assinar que foram orientadas por você. 8. Obrigue as famílias a participar de “rounds” diários com a equipe multiprofissional.

Obrigado! Pacientes e famílias querem compromisso. Um médico que olhe nos olhos e diga: “faremos tudo que estiver ao nosso alcançe para que o paciente fique bom” e que seus atos demonstrem isso.