Bioética e Transplantes José Roberto Goldim ©Goldim/2008

Bioética (Bio=Ethik) como surgimento de obrigações éticas não apenas com relação ao ser humano, mas a todos os seres vivos. Bioética (Bio=Ethik) como surgimento de obrigações éticas não apenas com relação ao ser humano, mas a todos os seres vivos. Fritz Jahr Bio=Ethik. Eine Umschau über die ethichen Beziehung des Menchen zu Tier und Pflanze. (Bioética. Um panorama sobre as relações éticas dos seres humanos para com os animais e as plantas) Kosmos 1927;24:2. Fritz Jahr Bio=Ethik. Eine Umschau über die ethichen Beziehung des Menschen zu Tier und Pflanze. (Bioética. Um panorama sobre as relações éticas dos seres humanos para com os animais e as plantas) Kosmos 1927;24:2. ©Goldim/2008 2

"Eu proponho o termo Bioética como forma de enfatizar os dois componentes mais importantes para se atingir uma nova sabedoria, que é tão desesperadamente necessária: conhecimento biológico e valores humanos.” 1970-1971 Van Rensselaer Potter Bioethics, a bridge to the future. 1971 ©Goldim/2008

Bioética é uma reflexão complexa, Bioética Complexa Bioética é uma reflexão complexa, compartilhada e interdisciplinar sobre a adequação das ações que envolvem a vida e o viver. José Roberto Goldim Bioética: origens e complexidade. Revista HCPA 2006;26(2):86-92. ©Goldim/2008

Futuro Presente Passado Referenciais Teóricos Bioética Complexa Evidências Futuro Presente Passado Referenciais Teóricos Fatos + Circunstâncias Repertório de Casos Tradições Vinculos Sistema de Valores e Crenças Afetividade Problema Interesses Desejos Alternativas Conseqüências Decisão ©Goldim/2008 Ação 5

Problemas Qual a adequação dos procedimentos de implante e transplante? Qual a diferença entre procedimentos experimentais e assistenciais? Qual a origem dos materiais, células, tecidos e órgãos? Qual a segurança dos procedimentos? Como é feita a alocação dos recursos? ©Goldim/2008

Fatos Pressão social para a realização de procedimentos Privacidade dos participantes Demandas assistenciais versus demandas por desejo Critério de morte Segurança dos procedimentos ©Goldim/2008

Circunstâncias Aspectos Científicos Procedimento Empírico sem pesquisa sem validação Experimental em pesquisa sem validação Assistencial pós pesquisa com validação ©Goldim/2008

Moral Direito Ética Ação Referencial Teórico Respeito Regras Coerção Justificativa Ética Adolfo Sanches Vasques Ética Rio de Janeiro: Civilização Brasileira, 2000:15-34 ©Goldim/2008 9

Fontes do Direito Legislação Costumes Jurisprudência Ato Negocial Miguel Reale Fontes e Modelos do Direito: para um novo paradigma hermenêutico. São Paulo: Saraiva, 1999:63-73. ©Goldim/2008

Transplantes Direito Legislação Brasil. Lei 9.434, 4 de fevereiro de 1997 Dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento e dá outras providências. ©Goldim/2008

Doação de Órgãos de Cadáver Direito Legislação Doação de Órgãos de Cadáver Brasil Lei 10.211, 23 de março de 2001 Art. 4º A retirada de tecidos, órgãos e partes do corpo de pessoas falecidas para transplantes ou outra finalidade terapêutica, dependerá da autorização do cônjuge ou parente, maior de idade, obedecida a linha sucessória, reta ou colateral, até o segundo grau inclusive, firmada em documento subscrito por duas testemunhas presentes à verificação da morte. ©Goldim/2008

Constatação do Óbito Direito Legislação Conselho Federal de Medicina Critérios para a Caracterização de Morte Encefálica RESOLUÇÃO N.º 1.480, 8 DE AGOSTO DE 1997 CONSIDERANDO que a Lei n.º 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que dispõe sobre a retirada de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento, determina em seu artigo 3º que compete ao Conselho Federal de Medicina definir os critérios para diagnóstico de morte encefálica; Considerando que a parada total e irreversível das funções encefálicas eqüivale à morte, conforme critérios já bem estabelecidos pela comunidade científica mundial; ©Goldim/2008

Constatação do Óbito Direito Legislação Parecer do CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA sobre Morte Encefálica Processo-consulta CFM nº7.311/97 INTERESSADO: Hospital São Lucas da PUCRS EMENDA: Os critérios para verificação de morte encefálica não se aplicam apenas às situações de transplantes de órgãos. Os médicos devem comunicar aos familiares a ocorrência e o significado da morte encefálica antes da suspensão da terapêutica. ©Goldim/2008

Constatação do Óbito Direito Legislação PORTARIA GM/MS nº 487, DE 02 DE MARÇO DE 2007 Dispõe sobre a remoção de órgãos e/ou tecidos de neonato anencéfalo para fins de transplante ou tratamento. Art. 1º- A retirada de órgãos e/ou tecidos de neonato anencéfalo para fins de transplante ou tratamento deverá ser precedida de diagnóstico de parada cardíaca irreversível. ©Goldim/2008

Sistema de Transplantes Direito Legislação Sistema de Transplantes Temporão lança medidas para ampliar número de transplantes Publicado em 25.09.2008, às 19h15 O ministro da Saúde, José Gomes Temporão, lançou nesta quinta-feira (25), um conjunto de medidas para ampliar o número de transplantes feitos no Brasil. Entre elas, o reajuste de até 40% no valor pago pelos transplantes, a bonificação de 100% na remuneração de procedimentos realizados pelas equipes hospitalares de captação de órgãos que resultarem efetivamente em transplante e a autorização para que hospitais particulares passem a retirar órgãos para doação com custeio pelo Sistema Único de Saúde (SUS). ©Goldim/2008

Moral Moral é um sistema de regras e a essência de toda a moralidade consiste no respeito que o indivíduo sente por tais regras. Jean Piaget El juicio moral en el niño. Madrid: Beltrán, 1935:9-11. ©Goldim/2008

Condutas Ação Não-Ação Obrigatória Aprovável Censurável Moral Teoria Divalente Condutas Ação Não-Ação Obrigatória Aprovável Censurável (BEM) (MAL) Proibida Censurável Aprovável (MAL) (BEM) ©Goldim/2008

Condutas Ação Não-Ação Obrigatória Aprovável Censurável Moral Teoria Trivalente Condutas Ação Não-Ação Obrigatória Aprovável Censurável (BEM) (MAL) Permitida Indiferente Indiferente Proibida Censurável Aprovável (MAL) (BEM) ©Goldim/2008

Condutas Ação Não-Ação Obrigatória Aprovável Censurável Moral Teoria Tetravalente Condutas Ação Não-Ação Obrigatória Aprovável Censurável (BEM) (MAL) Recomendável Elogiável Indiferente (BEM) Permitida Indiferente Indiferente Desencorajável Indiferente Elogiável Proibida Censurável Aprovável (MAL) (BEM) Suprarrogação: Recomendável ou Desencorajável Urmson, 1958 ©Goldim/2008

Uso de Sangue Moral Aspectos Religiosos Restrição total Testemunhas de Jeová "Quanto qualquer homem da casa de Israel ou algum residente forasteiro que reside no vosso meio, que comer qualquer espécie de sangue, eu certamente porei minha face contra a alma que comer o sangue, e deveras o deceparei dentre seu povo." Levítico 17:10 Restrição parcial (origem do clã) Islamismo Religiões Indígenas (Guarani-Kaingang) ©Goldim/2008

Circunstâncias Doador Cadáver Moral Aspectos Religiosos Respeito pelo cadáver Judaísmo Islamismo Budismo ©Goldim/2008

Ética A Ética é a realização de uma reflexão disciplinada das intuições morais e das escolhas morais que as pessoas fazem. Robert M. Veatch Medical Ethics. Boston: Jones and Bartlett, 1997:1. ©Goldim/2008 23

A Ética tem por objetivo facilitar a realização das pessoas. Joaquim Clotet Una Introducción al tema de la Ética. Psico 1986;12(1)84-92. ©Goldim/2008 24

Ética Ética é a construção do sentido da vida humana desde o encontro com o Outro . Ricardo Timm de Souza Razões Plurais. Porto Alegre: EDIPUCRS, 2004. ©Goldim/2008 25

e Direitos Fundamentais Deveres Prima Facie Princípios Referencial Teórico Outro Alteridade Direitos Direitos Humanos e Direitos Fundamentais Deveres Deveres Prima Facie Princípios Referencial Teórico Indivíduo Virtudes ©Goldim/2008

Virtudes Referencial Teórico Amor Humor Boa-fé Doçura Pureza Outro Deveres Direitos Indivíduo Amor Humor Boa-fé Doçura Pureza Simplicidade Tolerância Humildade Gratidão Misericórdia Compaixão Generosidade Justiça Coragem Temperança Prudência Fidelidade Polidez André Comte-Sponville Pequeno tratado das grandes virtudes. São Paulo: Martins Fontes: 1996. ©Goldim/2008 27

Princípios Referencial Teórico Beneficência Respeito à pessoa Justiça Outro Deveres Direitos Indivíduo Deveres prima facie Beneficência Negativa: evitar o Mal Positiva: fazer o Bem Respeito à pessoa Privacidade Veracidade Auto-determinação Voluntariedade Justiça Não-discriminação Vulnerabilidade Controle Social The Belmont Report: Ethical Guidelines for the Protection of Human Subjects. Washington: DHEW Publications (OS) 78-0012, 1978 Beauchamp TL, Childress JF. The Principles of biomedical ethics. 4ed. New York: Oxford, 1978. ©Goldim/2008 28

Princípios Beneficência Relação Risco-Dano/Benefício Referencial Teórico Princípios Deveres prima facie Beneficência Relação Risco-Dano/Benefício Álcool e Transplante de Fígado Não Transplantar Transplantar somente os regenerados História de alcoolismo como critério negativo menor Transplantar todos, inclusive os alcoolistas ativos ©Goldim/2008

Riscos Voluntários à Saúde e Transplantes Referencial Teórico Princípios Deveres prima facie Beneficência Relação Risco-Dano/Benefício Riscos Voluntários à Saúde e Transplantes Alcoolismo - Fígado Tabagismo - Pulmão Dieta - Coração Sedentarismo - Coração Estilo de vida - Rins e Pâncreas ©Goldim/2008

Princípios Respeito à Pessoa Referencial Teórico Confidencialidade Deveres prima facie Respeito à Pessoa Confidencialidade Veracidade Autodeterminação Voluntariedade Doação voluntária individual Restrição Doação presumida Doação decidida apenas por familiares Excesso Doação Dirigida Quasi-propriedade ©Goldim/2008

Princípios Justiça Critérios de Alocação Referencial Teórico Deveres prima facie Justiça Critérios de Alocação Passado Presente Futuro Merecimento Necessidade Prognóstico ©Goldim/2008

Princípios Justiça Critérios de Alocação Referencial Teórico Deveres prima facie Justiça Critérios de Alocação Passado Presente Futuro Merecimento Necessidade Prognóstico Gravidade MELD PELD ©Goldim/2008

Princípios Justiça Critérios de Alocação Referencial Teórico Deveres prima facie Justiça Critérios de Alocação Passado Presente Futuro Merecimento Necessidade Prognóstico Tempo de espera Tempo de espera versus Urgência Gratidão versus Utilidade WD Ross ©Goldim/2008

menores de idade versus idosos Referencial Teórico Princípios Deveres prima facie Justiça Critérios de Alocação Passado Presente Futuro Merecimento Necessidade Prognóstico Tempo de sobrevida menores de idade versus idosos ©Goldim/2008

Princípios Beneficência vs. Justiça Referencial Teórico Princípios Deveres prima facie Beneficência vs. Justiça Utilidade individual vs. Utilidade coletiva Transplantes de Fração de Órgãos 1 órgão – vários receptores Transplantes Múltiplos vários órgãos - 1 receptor Transplantes Repetidos ©Goldim/2008

Direitos Humanos Referencial Teórico Direitos Individuais (1ª Geração) Outro Deveres Direitos Indivíduo Direitos Individuais (1ª Geração) Vida Liberdade Privacidade Não-discriminação Direitos Coletivos (2ª Geração) Saúde Educação Assistência Social Direitos Transpessoais (3ª Geração) Solidariedade Ambiente Elsie L. Bandman, Bertram Bandman Bioethics and human rights : a reader for health professionals. Boston : Little, Brown, 1978. ©Goldim/2008 37

Alteridade Referencial Teórico Outro Deveres Direitos Indivíduo "... tudo começa pelo direito do outro e por sua obrigação infinita a este respeito. O humano está acima das forças humanas.“ Emanuel Lévinas A relação com o Outro é a base de uma co-presença ética. Christian Descamps As idéias filosóficas contemporâneas na França. São Paulo: Jorge Zahar, 1991:85. Responsabilidade pelo Outro que significa: responsabilidade por si mesmo enquanto negação da neutralidade. Ricardo Timm de Souza As fontes do humanismo latino. Porto Alegre: EDIPUCRS, 2004:162-176. ©Goldim/2008 38

Vínculos Doação de Cadáver 50% das mortes encefálicas são comunicadas 20% das famílias concordam com a doação de órgãos 10% captação ©Goldim/2008 MS 2008

Alternativas Transplantes de Órgãos Outras formas de obtenção de órgãos Doação Inter-Vivos Pena de “Doação compulsória” Doação de Anencéfalos Uso de condenados à morte Comercialização de órgãos Outras espécies animais Outras formas de tratar Células-tronco somáticas Células-tronco embrionárias ©Goldim/2008

Conseqüências Doação Inter-Vivos Ato de amor para uma pessoa querida Atendimento adequado Constrangimento Conflitos Transplante preemptivo ©Goldim/2008

Conseqüências Pena de “Doação Compulsória” Projeto de lei apresentado e arquivado em 2004 Dois ou mais homicídios com pena superior a 30 anos de reclusão Rim, pulmão, córnea, 1/3 do fígado ou medula óssea “a escolha do órgão a ser compulsoriamente doado dependerá da necessidade das filas de transplante e da compatibilidade entre doador e receptor” ©Goldim/2008

Conseqüências Doação de Anencéfalos Doação não permitida Doação imediata Resolução CFM Doação como outra qualquer ©Goldim/2008

Conseqüências Apropriação de Órgãos de Condenados à Morte China Transporte dos órgãos Remoção do condenado ©Goldim/2008

Conseqüências Comercialização de Órgãos Índia e China Compra e venda de órgãos Apropriação – prisioneiros Vulnerabilidade – coerção familiar Outros países Oferecimento de vantagens Vulnerabilidade – coerção econômica ©Goldim/2008

Conseqüências Xenotransplantes Problema de Direito Natural Problema dos Direitos dos Animais Problema das Intervenções Não-Terapêuticas Problema da Alocação de Recursos Problema Imunológicos (Vírus/Príons) ©Goldim/2008

Conseqüências Células-tronco Células-tronco Somáticas Viabilidade dos procedimentos Risco associado Células-tronco Embrionárias Uso de Embriões Embriões extranumerários abandonados Embriões extranumerários doados Embriões produzidos para gerar material biológico ©Goldim/2008

Bioética Complexa Moral Respeito à Regra Direito Legislação – Costumes – Jurisprudência – Ato Negocial Bioética reflexão sobre a adequação das ações que envolvem a Vida e o Viver Ética Deveres – Direitos – Virtudes - Alteridade ©Goldim/2008 48

Bioética reflexão sobre a adequação das ações que envolvem Bioética Complexa Sociedade Moral Direito Espiritualidade Política Bioética reflexão sobre a adequação das ações que envolvem a Vida e o Viver Cultura Economia Ambiente Ciência Exercício Profissional Biologia Educação Saúde Psicologia História Ética ©Goldim/2008 49

Futuro Presente Passado Referenciais Teóricos Bioética Complexa Evidências Futuro Presente Passado Referenciais Teóricos Fatos + Circunstâncias Repertório de Casos Tradições Vinculos Sistema de Valores e Crenças Afetividade Transplante Interesses Desejos Alternativas Conseqüências Decisão ©Goldim/2008 Ação 50

Ética Inserida na Prática Bioética Ética Inserida na Prática ©Goldim/2008 www.bioetica.ufrgs.br 51