Curso de Patologia II Prof. Jarbas de Brito Caso clínico Curso de Patologia II Prof. Jarbas de Brito

Quadro clínico Homem de 68a, procurou atendimento por sentir falta de ar na última semana. Negava tosse ou febre. Há 20 dias sofreu um acidente automobilístico e como estava no banco do passageiro, e o impacto foi do seu lado, foi jogado sobre o câmbio. Apesar de estar com o cinto de segurança, sofreu fratura de 3 costelas do lado esquerdo. Sempre teve boa saúde. Tem feito controle periódico com médico geriatra. Controla a pressão arterial, que se apresentou elevada há 5 anos, com inibidor da ECA. No exame físico, bom estado geral, pressão arterial normal, FC de 100 bpm. Exame pulmonar com diminuição do MV na base do pulmão esquerdo. Pectorilóquia egofônica (Egofonia) no campo médio do pulmão esquerdo. A radiografia do tórax revela velamento moderado dos seios costo e cardiofrênicos esquerdo. Área cardíaca normal. http://www.medicinageriatrica.com.br/2008/11/20/saude-geriatria/estudo-de-caso-derrame-pleural-2/

EXAME DO TÓRAX E PULMÕES RESSONÂNCIA VOCAL AUMENTADA PECTORILÓQUIA EGOFÔNICA ausculta da voz com timbre metálico e anasalado parte superior do derrame pleural

Qual é o possível diagnóstico? SUMÁRIO DOS ACHADOS Falta de ar na última semana, após fratura de costelas do lado esquerdo. Hipertensão arterial controlada com inibidor da ECA. Diminuição do MV na base do pulmão esquerdo. Pectorilóquia egofônica (Egofonia) no campo médio do pulmão esquerdo. Radiografia do tórax: velamento moderado dos seios costo e cardiofrênicos esquerdo. Área cardíaca normal.

Outras questões Como se diferencia um transudato de um exsudato? O que é um hidrotórax? O que é um quilotórax? Em quais situações ele se forma? O que a hipertensão arterial tem a ver com o quadro mais importante do paciente.

Discussão O quilotórax é o acúmulo de líquido de aspecto leitoso de origem linfática, na cavidade pleural. O quilo tem coloração branca leitosa por conter gorduras finamente emulsificada. Quando esse líquido é deixado parado, uma camada cremosa, gordurosa e sobrenadante se separa. O quilo verdadeiro deve ser diferenciado do líquido seroso turvo, que não contém gordura e não se separa em camadas. O quilotórax pode ser bilateral, mas costuma ser preferentemente do lado esquerdo. O volume de líquido é variável mas raramente assume as proporções maciças do hidrotórax (plasma na cavidade pleural). O quilotórax geralmente é causado por um trauma ou obstrução do ducto torácico, que causa ruptura secundária dos principais ductos linfáticos. No presente caso a etiologia do quilotórax deve ser pelo trauma do acidente automobilístico. A obstrução do ducto torácico é decorrente de neoplasias na cavidade torácica. Os cânceres mais distantes podem metastatizar através dos vasos linfáticos e crescer dentro do ducto linfático direito ou ducto torácico para produzir a obstrução.

ANATOMIA DO DUCTO TORÁCICO No padrão mais comum, o ducto torácico origina-se na cisterna do quilo, estrutura abdominal que drena os vasos linfáticos das extremidades inferiores, pelve e intestino, sendo a principal via de escoamento da gordura alimentar. Penetra no tórax através do hiato aórtico em direção ao lado direito, em posição retro-aórtica, situando-se entre a veia ázigos e a aorta, na porção inferior do tórax, logo atrás do esôfago. Sobe pelo mediastino posterior, cruzando para o lado esquerdo no nível de T4, correndo atrás do arco aórtico, do lado esquerdo do esôfago, e mais superiormente, atrás da artéria subclávia esquerda.

ANATOMIA DO DUCTO TORÁCICO Jugular interna E Após sua entrada no pescoço, ele curva-se anteriormente, na borda do músculo escaleno anterior, e anastomosa-se na junção das veias jugular interna e subclávia esquerdas. Ao longo deste trajeto, existe uma rede de anastomoses linfático-venosas que formam vias colaterais, permitindo a ligação do ducto torácico ao sistema venoso em vários pontos. Um sistema plexiforme pode ser encontrado, e tal apresentação pode ser difícil de se tratar em pacientes com quilotórax, devido à dificuldade de identificação destas estruturas no intra-operatório. Subclávia E Cada veia braquiocefálica é constituída pela junção da veia subclávia (que recebe sangue do membro superior) com a veia jugular interna (que recebe sangue da cabeça e pescoço).

ANATOMIA DO DUCTO TORÁCICO Após sua entrada no pescoço, ele curva-se anteriormente, na borda do músculo escaleno anterior, e anastomosa-se na junção das veias jugular interna e subclávia esquerdas. Ao longo deste trajeto, existe uma rede de anastomoses linfático-venosas que formam vias colaterais, permitindo a ligação do ducto torácico ao sistema venoso em vários pontos. Um sistema plexiforme pode ser encontrado, e tal apresentação pode ser difícil de se tratar em pacientes com quilotórax, devido à dificuldade de identificação destas estruturas no intra-operatório.

Sumário O quilotórax, normalmente secundário a doenças malignas, trauma, doenças congênitas, infecções e trombose da veia cava superior, é uma causa pouco freqüente de derrame pleural. O diagnóstico e tratamento precoces são importantes no sentido de prevenir a mais temida conseqüência do quilotórax, a má nutrição e conseqüente comprometimento do estado imunológico.

Teste Homem com 24 anos exibindo dor penetrante no tórax. Qual é o seu diagnóstico? Atelectasia Pneumonia. Quilotórax Hemotórax Insuficiência cardíaca congestiva.