Fundação Oswaldo Cruz Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Mortalidade entre Usuários de Drogas Injetáveis versus Homens que fazem Sexo com Homens vivendo com HIV/AIDS: Análise de Sobrevida no Contexto de Acesso Universal ao Tratamento Antiretroviral no Brasil. Cosme Marcelo Furtado Passos da Silva (FIOCRUZ/ENSP/DEMQS) Monica Malta (FIOCRUZ/ENSP/DEMQS) Francisca de Fátima de Araújo Lucena (PN-DST/AIDS ) Maria Goretti P. Fonseca (FIOCRUZ/IPEC) Francisco I. Bastos (FIOCRUZ/CICT/DIS) Steffanie A. Strathdee (Universidade da Califórnia, San Diego )

Introdução Visão Geral da Epidemia de HIV/AIDS

Figura 1. Visão Global da Epidemia de HIV/AIDS. 33,2 milhões de pessoas (30,6 – 36,1) vivendo com HIV/AIDS, Dezembro de 2007. Prevalência em adultos % <0,1% 0,1 – <0,5% 0,5 – <1,0% 1,0 – < 5,0% 5,0 – <15,0% 15,0 – 34,0% Dados Indisponíveis Fonte: WHO/UNAIDS: AIDS Epidemic Update. Dezembro, 2007 ~67% na África Sub-saariana ~95% das novas infecções têm ocorrido em países em desenvolvimento, desde 2000

Epidemia Brasileira 1980-2007 – 474.273 casos (estimativa: ~600.000) Incidência anual: ~15/100.000 hab Heterossexualização Feminilização – Razão de sexo: 24:1 (1985), 6:1 (1990), situando-se em 2:1, desde 1997 Interiorização - Disseminação para municípios pequenos, com menos de 50 mil habitantes Pauperização - crescente ocorrência de casos em indivíduos com baixo grau de escolaridade Juvenilização: ~15% das novas infecções (13-24 anos), com crescimento mais acelerado a partir de 2000

Tratamento antiretroviral

Estimativa de pessoas que necessitam HAART: ~ 9.7 milhões Figura 2. Percentual de Cobertura da Terapia Antiretroviral em países com baixa e média renda. Dezembro de 2007 Estimativa de pessoas que necessitam HAART: ~ 9.7 milhões Estimativa de pessoas em tratamento: ~3 milhões

Objetivo Realizar um estudo de sobrevida de PLWHA do Brasil, comparando pacientes que tenham sido diagnosticados como casos de AIDS na chamada fase “pós-HAART tardia” (após 2000), quando acesso universal já estava bem estabelecido; Hipóteses: O acesso à HAART é diferenciado entre PLWHA pertencentes a diferentes categorias de exposição – HSH vs. UDI. Padrões de mortalidade variam em função das categorias de exposição sob análise, idade, raça, primeira mensuração dos níveis de CD4 e primeira contagem de carga viral.

Materiais e Métodos

Critérios de inclusão de casos notificados Casos de AIDS notificados entre adultos (≥18 anos) em bases de dados secundárias; Notificação entre 01/01/2000 – 30/06/2006; Categorias de notificação: UDI ou HSH UDI: Exposição simples e múltipla HSH: Exposição simples (HSH ou bissexual) e múltipla Apenas casos do sexo masculino ♀ - menos de 3% dos casos em UDI

Bases de Dados utilizadas SINAN-AIDS: Casos confirmados de AIDS Dados sócio-demográficos e categoria de exposição; SISCEL (Sist. Controle de Exames Laboratoriais) Info laboratoriais via SUS (CD4, CD8, carga viral) SICLOM (Sist. Controle Logístico de Medicam.) Registro de dispensação mensal de ARV SIM (Sistema de Informações sobre Mortalidade): Data do óbito, causa básica e causas secundárias

Passos para elaboração do banco MERGING SIMPLES SINAN/AIDS SICLOM SISCEL LINKAGE BANCO 1 SIM BANCO FINAL

Linkage Objetivo: relacionar/interligar informações de diferentes bases de dados, referentes a um mesmo indivíduo Procedimento com probabilidades pré-estabelecidas; Utilização de campos comuns (nome paciente, nome mãe); Pareamento de registros (não pares, pares perfeitos, zona cinza) Utilização do software Reclink® 3.0

Análise de sobrevida 1. Curvas de sobrevida de Kaplan-Meier, com teste log-rank, estratificadas pelos seguintes grupos: UDI vs HSH 1ª contagem de CD4 em cells/mm3(desconhecida, >200, 200-350, 350-500, >500) 1º exame de carga viral em log10 copias/ml (desconhecida, >5.00, 4.00-5.00,<4.00) Grupo etário no ano do diagnóstico de AIDS Raça/Etnia

Análise de sobrevida (cont.) 2. Covariáveis consideradas para modelo de riscos proporcionais de Cox: Categoria de exposição Idade no ano do diagnóstico de AIDS Raça/Etnia Início de HAART após diagnóstico 1ª contagem de CD4 em cells/mm3 1º exame de carga viral em log10 copias/ml

Análise de sobrevida (cont.) Utilização do teste de Wald para avaliar relevância de cada covariável; Análise dos resíduos de Schoenfeld para avaliar ajuste do modelo final; Inclusão de termo de efeito aleatório (fragilidade) no modelo multivariado escolhido Modelo de fragilidade (ou modelo de efeitos aleatórios) por UF e Município de residência

Resultados

71,7 % sem informação sobre início de HAART 43,3 % raça desconhecida 71,7 % sem informação sobre início de HAART 23,8 % óbitos – 16,8% HSH VS. 33,1% UDI

Kaplan Meier por categoria de exposição

Kaplan Meier por carga viral na data do diagnóstico

HR 1.77 (UDI) HR 1.39 (não brancos) HR 2.23 (desconhecida) HR 1.67 (desconhecida)

HR~2.00 (UDI) HR 1.34 (não brancos) HR 2.65 (desconhecida) HR 1.71 (desconhecida)

Análise do ajuste de modelo Na análise de resíduos não foi observada nenhuma tendência.

Conclusões principais UDIs apresentaram sobrevida significativamente menor do que HSH (≈ 2 vezes menor); Sobrevida após o diagnóstico de AIDS foi menor entre pacientes que nunca fizeram exame de CD4 e/ou carga viral, seguidos daqueles com piores resultados imuno/virológicos; Pacientes não brancos e com mais idade (na data do diagnóstico) apresentaram menor tempo de sobrevida após o diagnóstico; Com a inclusão do termo de efeito aleatório, os padrões se mantiveram semelhantes.

“Há uma coisa dentro de mim, contagiosa e mortal, perigosíssima, chamada VIDA, que lateja como desafio...” Herbert Daniel