Mecanismos Gerais da Doença Intoxicação por Monóxido de Carbono Estudo do efeito do Oxigénio Hiperbárico para atenuação das sequelas cognitivas Ângela Chan nº55747 Artur Oliveira nº52147 Mecanismos Gerais da Doença 29 Novembro 2006

Introdução 40.000 pessoas/ano nas urgências dos Hospitais, só nos Estados Unidos Causas: Acidentes de Trabalho Acidentes Domésticos (Braseiras, Esquentadores, etc.) Tentativa de Suicídio

Introdução Sintomas Sequelas Cognitivas: Podem ocorrer: Problemas de memória Atenção Concentração Afecto Podem ocorrer: Imediatamente após exposição Num período de cerca de 20 dias

Introdução Sequelas cognitivas com duração igual ou superior a um mês em 25% a 50% dos pacientes com: Perda de consciência Níveis de carboxi-hemoglobina superiores a 25% Tratamento imediato recomendado: Oxigénio normobárico a 100% Aplicado com mascara facial Tratamento administrado nas urgências dos Hospitais Oxigénio hiperbárico recomendado para casos mais graves (perda de consciência, elevada taxa de carboxi-hemoglobina)

 Introdução Princípio Teórico  Os gases dissolvem-se nos líquidos de forma proporcional à pressão  Será de esperar à partida que o tratamento com oxigénio hiperbárico seja mais vantajoso neste tipo tratamento

Introdução Vantagens do tratamento com oxigénio hiperbárico: Aumento da quantidade de oxigénio dissolvido no sangue Consequente aceleração na eliminação do monóxido de carbono Dissolução de oxigénio no próprio plasma, facilitando a oxigenação dos tecidos afectados pelo monóxido de carbono em casos de emergência Preservação dos níveis ATP nos tecidos expostos ao monóxido de carbono Prevenção da peroxidação dos lípidos no cérebro

Introdução No entanto: Desvantagens do tratamento com oxigénio hiperbárico Riscos associados ao transporte do paciente para um centro de tratamento Ataque hiperóxico Traumatismos causados pela pressão Poucos hospitais possuem câmara hiperbárica Tratamento mais dispendioso devido à necessidade da câmara hiperbárica

Câmara Hiperbárica

Câmara Hiperbárica

Questão Qual o melhor tratamento para pessoas que sofreram intoxicação por monóxido de carbono??? Resultados de vários estudos são conflituosos

Estudo Realizou-se um estudo para determinar qual o tratamento mais adequado  Foram seleccionados para o estudo pacientes Comprovada exposição ao monóxido de carbono com elevado nível de carboxi-hemoglobina (superior a 10%) expostos a ambientes com elevadas concentrações de monóxido de carbono Algum dos seguintes sintomas perda de consciência confusão dor de cabeça distúrbios visuais náuseas fadiga esquecimento tonturas vómitos isquémia cardíaca acidez metabólica

Procedimentos Foram excluídos do estudo pacientes com mais de 24 horas decorridas desde o fim da exposição ao monóxido de carbono menores de 16 anos moribundos que não deram consentimento grávidas

Procedimentos Os pacientes seleccionados foram distribuídos, de forma completamente aleatória, por dois grupos para receberem tratamento com oxigénio normobárico tratamento com oxigénio hiperbárico Foi mantido o sigilo quanto à distribuição dos pacientes pelos grupos de todos os investigadores e terapeutas envolvidos, bem como dos próprios pacientes. Esta condição manteve-se ao longo de todo o estudo.

Procedimentos Seis semanas após o fim do tratamento, todos os pacientes foram submetidos a testes afim de verificar quantos deles tinham desenvolvido sequelas cognitivas retardadas

Procedimentos Antes do inicio da tratamento, todos os pacientes foram submetidos (por especialistas de cada área) a um exame físico e neurológico. Especificamente foram avaliados: nervos cranianos pupilas músculos reflexos dos tendões reflexos na planta do pé função cerebral

Procedimentos Considerou-se haver disfunção cerebral caso houvessem anomalias em algum dos seguintes testes: dedo ao nariz calcanhar à tíbia alternância rápida de movimentos

Procedimentos Todos aceitaram o protocolo de três sessões numa câmara hiperbárica individual, com intervalos de 6 a 12 horas

Procedimentos Para todos os pacientes a primeira sessão na câmara ocorreu antes de decorridas 24 horas desde o fim da exposição ao monóxido de carbono O planeamento do estudo está representado no seguinte gráfico

Planeamento

Procedimentos Nos intervalos das sessões era fornecido oxigénio, apenas se necessário para manter os níveis de saturação do sangue arterial acima dos 90% Ao grupo com oxigénio hiperbárico foi aplicada uma pressão de 3 e 2 atmosferas durante a 1ª sessão, e de 2 atmosferas para a 2ª e 3ª sessão Ao grupo com oxigénio normobárico foi aplicada uma pressão de 1 atmosferas durante as três sessões

Procedimentos Apenas era necessária uma sessão para o grupo com oxigénio normobárico, no entanto estas condições foram mantidas apenas para preservar o sigilo em relação aos pacientes e investigadores

Pressão

Pressão

Recolha de Dados No início do estudo Recolhido histórico médico de todos os pacientes Detalhes sobre o acidente com monóxido de carbono foram pedidos, a cada paciente, e gravados Realizou-se um exame físico e seus resultados foram também gravados Realizou-se um exame neurológico

Recolha de Dados Imediatamente após a 1ª e 3ª sessão, após 2 semanas, 6 semanas, 6 meses e 12 meses foi aplicada a seguinte bateria de testes neuropsicológicos: Orientação geral Digit span Trail marking (Partes A e B) Digit Simbol Block Design Recordação de Historias Esta bateria de testes foi escolhida pois a sua adequação a estudos sobre intoxicação por monóxido de carbono já tinha sido demonstrada

Recolha de Dados Estes testes foram realizados por um psicólogo especializado em neurociência cognitiva e por 9 candidatos a Pós-Doutoramento em psicologia Todos os psicólogos foram muito profissionais e correctos na execução dos testes, tendo já uma larga experiência na aplicação deste tipo de testes Os testes foram realizados de forma estandardizada em gabinetes privados e sossegados

Recolha de Dados Após a 3ª sessão, para além dos testes já referidos, foram ainda realizados testes: Olfactivos Acuidade visual Sensação vibratória Rapid pronation Normal gait Heel to toe gait Teste de Romberg

Recolha de Dados As avaliações à 2ª e 6ª semana, e ao 6º e 12º mês, para além dos testes neuropsicológicos, incluíram: Um questionário sobre sintomas de intoxicação por monóxido de carbono, desenvolvido especialmente para este estudo Escala de Depressão Geriátrica Índice de Actividades Diárias Katz Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form General Health Survey

Critérios Considerou-se haver sequela cognitiva, após 6 semanas, nos pacientes que obtiveram Um resultado três vezes inferior à média normal para a população da sua área demográfica, em qualquer um dos testes Dois resultados ou mais, duas vezes inferior à média populacional Se os pacientes reportassem dificuldades de memória, atenção ou concentração, era apenas necessário um resultado, em qualquer um dos testes, duas vezes inferior à média populacional para se considerar haver sequela cognitiva

Resultados

Resultados Características gerais dos Pacientes Características Grupo O2 hiperbárico Grupo O2 normobárico Idade (anos) 3510 3615 Sexo Feminino (%) 29 Tentativa Suicídio (%) 12.33.0 11.9 3.8 Sintomas iniciais Dor de cabeça Fraqueza ou Tonturas Náuseas ou vómitos Dificuldades ou problemas de memória 84 63 57 44 85 59 37 Disfunção cerebral (%) 4 15 Entubação (%) 8

Resultados Características Fonte de monóxido de carbono Grupo O2 hiperbárico Grupo O2 normobárico Fonte de monóxido de carbono Engenho de combustão interna Braseiras ou aquecedores 62 36 47 41 Variáveis estratificáveis Perda de consciência Intervalo entre fim de exposição ao CO e 1ª sessão na câmara de pressão ≥ 6 horas Idade ≥ 40 anos 49 40 32 50 Intervalo entre fim de exposição ao CO e 1ª sessão na câmara de pressão (horas) < 6 horas ≥ 6 horas 5.8 2.9 4.3 0.8 8.6 3.4 5.7 2.9 4.5 0.9 9.0 3.8 Duração da exposição ao CO (horas) Intervalo entre fim de exposição ao CO e início da medição de carboxi-hemoglobina 13 41 1.5 1.2 22 64 1.8 2.5

Resultados Características Medição de carboxi-hemoglobina inicial (%) Grupo O2 hiperbárico Grupo O2 normobárico Medição de carboxi-hemoglobina inicial (%) Intervalo entre a 1ª medição de carboxi-hemoglobina no sangue e a 1ª sessão na câmara de pressão (horas) Vida média da carboxi-hemoglobina (min) 25 9.6 4.3 2.7 85 30 25 8.7 3.9 1.9 84 21 Nível de carboxi-hemoglobina estimado na entrada inicial na câmara de pressão (%) Em 83 pacientes com dados acerca da vida média da carboxi-hemoglobina Em todos os 152 pacientes 4.5 2.3 4.3 2.9 5.7 2.0 4.6 3.1 Intervalo entre a exposição ao CO e início do tratamento clínico com oxigénio (horas) 1.0 1.2 1.2 2.5 Duração do tratamento clínico com oxigénio antes das sessões na câmara de pressão (horas) 4.5 2.6 4.5 2.2

Resultados  Características base similares em ambos os grupos Disfunção cerebral  Mais frequente no grupo de O2 normobárico

Resultados Sequelas cognitivas após 6 semanas: Para os 152 pacientes da população:  25% no grupo de O2 hiperbárico  46,1% no grupo de O2 normobárico Para os 147 pacientes com testes neuropsicológicos concluídos:  24% no grupo de O2 hiperbárico  43,1% no grupo de O2 normobárico Pacientes tratados com O2 hiperbárico menos susceptíveis a ter sequelas cognitivas passado 6 semanas, independentemente de terem tido uma função cerebral normal ou anormal antes do tratamento.

Resultados Sintomas reportados pelos pacientes após 6 semanas Dificuldades de memória 28% 51,4% Dificuldades de atenção 32% 43,1% ou concentração Grupo O2 hiperbárico normobárico

Resultados Sessões de tratamento na câmara de pressão: Maior número de tratamentos fracassados no grupo O2 hiperbárico  14 de 76 1º tratamento: Ansiedade (7 pacientes) Ruptura da membrana do tímpano (1 paciente) Tosse (1 paciente) 2º e 3º tratamento: Dificuldades na equalização da pressão no ouvido médio (4 pacientes) Não regressaram ao tratamento (1 paciente)

Resultados Sessões de tratamento na câmara de pressão: 3 pacientes (de 76) com tratamento incompleto no grupo O2 normobárico  2ª e 3ª tratamento: Não regressaram ao tratamento (3 pacientes)

Resultados Frequência de sequelas cognitivas (no grupo de O2 hiperbárico) : 24,2% (15 de 62) pacientes que concluíram as 3 sessões de tratamento 28,6% (4 de 14) pacientes que não concluíram as 3 sessões de tratamento  Não houve diferença significativa

Resultados Sequelas cognitivas após 6 e 12 meses:  Menos frequentes no grupo de O2 hiperbárico que no grupo de O2 normobárico Sequelas cognitivas Grupo O2 hiperbárico Grupo O2 normobárico Após 6 meses (%) População com tenção de tratamento Pacientes com testes neuropsicológicos concluídos 21.1 (16/76) 17.2 (10/58) 38.2 (29/76) 35.6 (21/59) Após 12 meses (%) 18.4 (14/76) 14.5 (9/62) 32.9 (25/76) 27.3 (18/66)

Discussão Houve melhorias em ambos os grupos de pacientes. Apesar da terapia com O2 hiperbárico poder causar ataques hiperóxicos, barotraumas, ansiedade e stress oxidativo, apenas a ansiedade e barotraumas limitaram a possibilidade de administrar 3 sessões de tratamento de O2 hiperbárico.

Discussão Optou-se por fornecer 3 sessões de O2 hiperbárico pois um estudo anterior sugeriu que o uso de 2 ou mais tratamentos conduziam a melhores resultados que um só tratamento.  No entanto, não foram avaliados os méritos de uma única sessão de tratamento comparativamente com as 3 sessões aplicadas. Os 3 tratamentos foram administrados no espaço de 24h pois antecipou-se que a participação dos pacientes seria melhor num período de tempo pequeno do que num longo.

Discussão Os pacientes foram avaliados passado 6 semanas para que sequelas cognitivas retardadas pudessem ser identificadas. As avaliações passado 6 e 12 meses foram incluídas devido a efeitos que pudessem surgir a longo prazo. Decrescer de taxas de seguimento de tratamento Factores psicológicos e médicos não relacionados com a intoxicação por monóxido de carbono ↓ Podem ter influenciado os resultados dos testes neuropsicológicos obtidos

Discussão Metodologias diferentes não permitem comparar os nossos resultados com outros ensaios clínicos.  Scheinkestel et al. Afirmaram que o O2 hiperbárico poderia piorar os efeitos da intoxicação por monóxido de carbono.

Discussão Características Pacientes entubados (%) 7,9 19 Estudo presente Scheinkestel et al. Pacientes entubados (%) 7,9 19 Duração da exposição ao CO (horas) 18 2,5 Intervalo de tempo entre a exposição ao CO e a terapia de O2 Hiperbárico (horas) 5,8 7,1 Aleatorização do método Iguais proporções Agrupamento por tipo Taxa de tratamentos terminados (%) 97 46 Proporção de pacientes com intoxicação por CO devido a tentativa de suicídio (%) 31 69 Tipo de análise estatística Intenção de tratar Eficácia Protocolos de tratamento com O2 3 sessões de O2 hiperbárico num período de 24 horas 3 a 6 tratamentos num período de 3 a 6 dias

Discussão Em relação ao grupo tratado com O2 normobárico: No estudo presente a terapia de O2 teve uma duração de 6,9  2,2 horas. Scheinkestel et al. proveram um grande fluxo de O2 suplementar durante 3 dias.

Conclusão O tratamento de pacientes com intoxicação por monóxido de carbono através da administração de oxigénio hiperbárico em 3 sessões no espaço de 24horas aparenta reduzir a incidência de sequelas cognitivas após 6 semanas e 12 meses. Os resultados obtidos nos nossos testes defendem a utilização de oxigénio hiperbárico em pacientes com intoxicação por monóxido de carbono.