The Role of Fine-Needle Aspiration Biopsy in the Rapid Diagnosis and Management of Thyroid Neoplasm O Papel da Biópsia de Aspiração com Agulha Fina no Rápido Diagnóstico da Neoplasia da Tiróide

Motivação Este método de diagnóstico de doenças palpáveis da tiróide, embora já tendo sido utilizado durante alguns anos, era considerado controverso por alguns Foi então realizado um estudo por parte de um grupo de médicos especialistas, que traduziu resultados favoráveis na utilização do FNA (Fine-Needle Aspiration Biopsy) na avaliação inicial do doente

Materiais e Métodos Fizeram-se 309 biópsias FNA num universo de 295 pessoas que tinham a mesma indicação clínica, um nódulo na região da tiróide As biópsias foram realizadas por um endocrinologista durante o período do estudo Os resultados foram interpretados por vários patologistas

Materiais e Métodos A técnica do FNA é bastante simples e consiste basicamente na introdução de uma agulha acoplada a uma seringa na região do nódulo, semelhante às usadas nas análises sanguíneas, que aspira uma porção de material citológico através de vácuo

Materiais e Métodos O material citológico aspirado é depois processado para poder ser observado e analisado ao microscópio por um especialista (patologista)

Resultados Dos 309 exames resultaram: 26% dos casos de cancro (neoplasia) Metade dos restantes 74% eram simples “Nodular Goiter” (Bócio Nodular?) 11.7% dos exames foram insuficientes para produzir um diagnóstico definitivo, sendo no entanto consistentes com quistos benignos 60 doentes foram submetidos a uma confirmação cirúrgica, da qual resultou um exame histológico, sendo 72% casos de neoplasia Foram submetidos a cirurgia apenas metade do número de doentes que teriam sido submetidos através de outros métodos de diagnóstico

Resultados

Resultados Comparação entre o resultado do diagnóstico FNA e o diagnóstico cirúrgico nos 60 doentes submetidos a cirurgia

Resultados 39 casos de neoplasia benigna foram diagnosticados, dos quais 30 foram confirmados, registando-se 9 falsos positivos Das 5 neoplasias malignas 2 eram falsos positivos Dos 14 casos de não neoplasia, 7 foram confirmados e outros 7 consistiram falsos negativos A maioria dos FP e FN são devidos ao facto de haver uma semelhança citomorfológica entre os casos de “nodular goiter” e de adenoma folicular benigno

Resultados Análise estatística dos resultados Não se verificaram complicações consideráveis em nenhum dos 295 doentes

Discussão Outros Métodos: Estudo com radioisótopos – Permite a identificação de nódulos, classificando-os como “frios” ou “quentes”, consoante a sua capacidade de fixação do radioisótopo; Ecografia (ultras sons)– Permite a detecção de nódulos não palpáveis clinicamente, caracterizando-os como quisticos, sólidos ou mistos; TAC e RMN – Permite a avaliação da extensão local e regional da doença; Testes de Supressão – Consiste na administração de uma substância que em indivíduos normais provocará uma supressão hipofisária com diminuição da TSH;

Discussão O procedimento habitual no diagnóstico consistia em fazer uma ecografia e aspirar no caso de um quisto ou realizar um estudo radio-isotópico e aspirar no caso de um nódulo frio (tiróide hipofuncional) No entanto, muitos acreditam, como os autores, que a biopsia FNA é um exame melhor que os anteriores: Fornece mais informação e permite efectuar um diagnóstico (podendo ser realizado em detrimento de outros exames que apenas permitem fazer uma caracterização nódulo quente ou frio, não distinguindo um nódulo maligno de um benigno) É um exame significativamente menos dispendioso que os anteriores Pode ser terapêutico no caso de quistos

Discussão A maior limitação da biopsia FNA encontra-se na avaliação de neoplasias foliculares, a distinção entre um adenoma folicular e um “prematuro” carcinoma folicular é uma análise citológica complicada O diagnóstico pode também ser difícil num exame histológico pós-cirúrgico Frable na sua série obteve alguma precisão, confirmando 14 em 17 casos de adenoma folicular (restantes 3 eram “nodular goiter”) Os autores defendem que os casos de neoplasia folicular devem ser considerados casos “suspeitos” visto que cerca de 20% destes serão neoplasias malignas após exame histológico (pós-cirúrgico) No entanto, esta limitação não retira importância à biopsia FNA no seu papel de selecção para cirurgia

Lowhagen et al and Linsk and Franzen Discussão Comparação com outras séries Frable False negative rate – 0,3% a 6,4% False positive rate – 0,0% a 2,5% Positive PV – 89% a 98% Negative PV – 93,6% a 99,3% Lowhagen et al and Linsk and Franzen False negative rate - <10% False positive rate - <2% Ashcraft and Van Herle Série de 1330 pacientes False negative rate – 1,7% (22 casos) False positive rate – 0,5% (7 casos) Série de 2309 pacientes False negative rate – 1,6% (36 casos) False positive rate – 1,1% (26 casos) Blum * False positive rate – 24%

Discussão Porque teria a série de Blum uma taxa de FP tão elevada ? Blum considerou como falsos positivos os casos “suspeitos” de doença maligna, sem diagnóstico definitivo, que não foram confirmados histologicamente Dificuldades associadas ao facto de os exames terem sido realizados por pelo menos 12 especialistas diferentes A classificação de diagnóstico positivo foi atribuída apenas aos casos de doença maligna, excluindo as neoplasias foliculares, que segundo os autores devem ser considerados como casos positivos

Discussão Blum critica ainda que o exame selecciona os casos de adenoma para cirurgia, adenomas esses que nalguns casos não necessitam de ser removidos podendo levar a procedimentos cirúrgicos desnecessários Blum desconsidera o facto de a biopsia FNA consistir numa avaliação inicial de risco e custo mínimos Os autores acreditam que o exame é a melhor técnica na avaliação inicial dos nódulos da tiróide Outro aspecto importante é o facto de o conhecimento inicial da natureza da doença poder determinar o tipo de cirurgia a aplicar.

Discussão As complicações associadas à biopsia FNA são infrequentes, tanto na série dos autores como noutras, das quais se destacam: Hematomas intra glandulares – resolvidos com pressão local Transient bradycardia Tracheal puncture Transient palsy of the laryngeal nerve Needle tract seeding Todas as complicações que ocorreram foram facilmente resolvidas Não se verificou nenhum caso de needle tract seeding

Discussão O principal papel da biopsia FNA consiste na selecção de pacientes que apresentem um nódulo na tiróide para cirurgia Nas experiências de Miller, o cancro identificado em cirurgia sofreu um aumento de 75% enquanto que a presença de doenças benignas diminuiu de 70% Com a introdução da biopsia FNA numa clínica dos USA, os custos dos doentes da tiróide sofreram uma redução de 25%, o número de cirurgias efectuadas decresceu entre 67% e 43% e o número de cancros encontrados em cirurgia registou uma subida entre 14% e 29% Apenas como curiosidade, Hamburger et al acreditava que a introdução deste método em todo o país (EUA) poderia reduzir os custos anuais para doentes com nódulos na tiróide em 15 milhões de dólares

Conclusão Exame que mais informação fornece Método seguro para os pacientes É pouco doloroso (semelhante a uma análise sanguínea) Custos reduzidos Pode ser repetido consoante a necessidade e aceitação do paciente Método de avaliação mais “cost-effective” Reduz o número de cirurgias desnecessárias Usado para controlar o progresso do doente “follow-up evaluations” Complementa as avaliações cirúrgicas pois fornece informações sobre a natureza da doença

Conclusão Preenche a falha (gap) entre a avaliação clínica e o diagnóstico patológico pós-cirúrgico Os autores recomendam a utilização da biopsia de aspiração de agulha fina (FNA biopsy) como o teste de diagnóstico inicial na avaliação de nódulos da tiróide

Bibliografia PEREIRA,C. Alves et al, CIRURGIA - Patologia e Clinica, MacGraw-Hill, 1999 http://www.thyroidmanager.org/FunctionTests/fnabiopsy-frame.htm http://www.endocrineweb.com/goiter.html http://www.dundee.ac.uk/medther/tayendoweb/thyroid_nodules.htm