Acompanhamento da Criança Exposta e Diagnóstico da Infecção pelo HIV Drª Maria Antonia Dilay Oba Ambulatório de Infectologia CREM-HOC – SESA US Mãe Curitibana SMS

15 a 30 % de Crianças Infectadas 70 a 85% de Crianças Não Infectadas Transmissão vertical Exposição na Gestação (sem profilaxia) 15 a 30 % de Crianças Infectadas 70 a 85% de Crianças Não Infectadas BRASIL - Ministério da Saúde, 2007

 Transmissão vertical Profilaxia da Transmissão Vertical Protocolo ACTG 076 (1994) AZT via oral durante a gestação AZT intravenoso durante o parto Não amamentação AZT via oral para o RN por 6 semanas Redução da taxa de transmissão 24 para 8%  ACTG 076 + Cesárea eletiva 1 a 2%

Exposição na Gestação com profilaxia Transmissão vertical 0 a 2% de Crianças Infectadas Exposição na Gestação com profilaxia 98% de Crianças Não Infectadas BRASIL - Ministério da Saúde, 2007

Bases para redução da Transmissão Vertical Identificação da gestante soropositiva oferecer o teste anti-HIV a toda gestante (1ª consulta e 3º trimestre) aconselhamento pré e pós-teste identificação de co-morbidades oferecer TARV à gestante HIV + redução da carga viral Redução da exposição ao HIV durante o parto AZT intravenoso/ via de parto adequada Redução da exposição no pós – parto assistência ao RN / AZT VO/ não aleitamento PN-DST/Aids, 2007

Época da transmissão vertical Intra-útero aproximadamente 35% principalmente nas últimas semanas de gestação Intra-parto aproximadamente 65% no trabalho de parto e parto Pós-parto – aleitamento materno risco adicional de 7 a 22% 30% se mãe adquirir o HIV durante a amamentação contra-indicação, inclusive de amamentação cruzada ***

Fatores Associados ao Aumento do Risco de TV Virais: Carga viral, genótipo, resistência viral; Maternos: estado clínico e imunológico, DST e outras co-infecções; Comportamentais: uso de drogas e prática sexual desprotegida; Obstétricos: tempo de ruptura das membranas amnióticas, via de parto, Fatores Inerentes ao RN: prematuridade, baixo peso ao nascer e aleitamento materno.

Terapia anti-retroviral na gestação TARV profilático TARV terapêutico gestante assintomática CD4 normal gestante sintomática CD4 reduzido (< 200) gestante assintomática CD4 entre 200 e 350 avaliação individualizada Objetivo  redução da carga viral PN-DST/Aids, 2007

Escolha da VIA de PARTO Redução da exposição ao HIV durante o parto Cenário 1 Carga viral > 1000 cópias/ml ou desconhecida Idade Gestacional (na ocasião da aferição) > 34 semanas Recomendação Parto CST eletiva Cenário 2 < 1000 cópias/ml ou indetectável Via de parto por indicação obstétrica CST eletiva é aquela realizada antes do início do trabalho de parto, encontrando-se as membranas amnióticas íntegras PN-DST/Aids, 2007

Cuidados com o RN Precauções Padrão Uso EPIs

Cuidados com o RN Aspirar delicadamente, se necessário, as vias aéreas do RN, evitando traumatismo em mucosas;

Cuidados com o RN Lavar o RN com água e sabão imediatamente após o parto

Cuidados com o RN Realizar hemograma completo no início do tratamento devido a toxicidade do AZT  anemia

Cuidados com o RN Após suspensão do AZT, iniciar SMZ + TMP (750 mg/m²/dia), 3x/semana Profilaxia de PNM por Pneumocystis jiroveci até 12 meses de idade ou até a exclusão da infecção pelo HIV Idade Recomendação Nascimento até 4 a 6 semanas Não indicar profilaxia 4 a 6 semanas até 4 meses Indicar profilaxia 4 a 12 meses: cça infectada pelo HIV ou infecção indeterminada infecção excluída Iniciar ou manter profilaxia Não indicar / suspender

Cuidados com o RN Administrar AZT, preferencialmente nas 2 primeiras horas de vida, 4 mg/Kg/dose de 12/12 hs (ou 2 mg/Kg/dose de 6/6 hs), por seis semanas.  Atenção: para prematuros doses diferenciadas

Cuidados com o RN Assegurar que na alta da maternidade o RN tenha consulta agendada em Serviço de Referência. Contra-indicar aleitamento materno e assegurar fornecimento de fórmula infantil por no mínimo 12 meses.

Cuidados com o RN Redução da exposição no pós – parto manter AZT até 6 semanas após 6 semanas  profilaxia Pneumocystis jiroveci triagem para lues, toxo, hepatite B e C (s/n) acompanhamento mensal até 6 meses e trimestral após imunização adequada seguir fluxograma de diagnóstico avaliar toxicidade da TARV identificação de sinais e sintomas sugestivos de doença

Roteiro para Exames no RN de Gestantes com Pré-Natal PN-DST/Aids, 2007

Hep B, Pnc7, Varicela, Hep A, MenC conj Esquema vacinal para crianças expostas ao HIV Ao nascer BCG-ID, Hep B 01 mês Hep B 02 meses Tetra, Rotavírus, 04 meses 06 meses Tetra, Hep B, 07 meses 12 meses SCR, 15 meses 18 meses 24 meses 4 a 6 anos DPT, SCR, 14 a 16 anos dT ou dTpa VIP, Pnc7, MenC conj VIP, Pnc7, MenC conj VIP, Pnc7, Flu Flu Hep B, Pnc7, Varicela, Hep A, MenC conj Tetra, VIP, Varicela Hep A Pneumo 23 VIP, Pneumo 23 PN-DST/Aids, 2007

WHO - WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD Revised BCG vaccination guidelines for infants at risk for HIV infection WHO - WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD NO. 21, 25 MAY 2007 OMS  recomendação previa: países com incidência de tuberculose elevada dose única do BCG todas as crianças expostas ao HIV tão logo possível após o nascimento a não ser que criança fosse sintomática

WHO - WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD Revised BCG vaccination guidelines for infants at risk for HIV infection WHO - WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD NO. 21, 25 MAY 2007 Entretanto: recentes evidências mostram crianças infectadas pelo HIV vacinadas ao nascimento e que mais tarde desenvolvem Aids risco aumentado para doença disseminada pelo BCG Nas crianças infectadas o risco associado ao BCG suplanta o benefício da potencial prevenção de formas graves de TB. O Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS) da OMS recomenda que as crianças infectadas pelo HIV, mesmo se assintomáticas, não devem receber o BCG ao nascimento.

Diagnóstico da infecção na criança Após os 18 meses Diagnóstico igual ao de adultos Teste sorológico (triagem e testes confirmatórios) Antes dos 18 meses: mais complicado Lembrar que a criança adquire anticorpos maternos anti-HIV Os anticorpos podem persistir até os 18 meses Não é possível utilizar método sorológico para o diagnóstico Utiliza-se métodos de biologia molecular (carga viral)

Anticorpos da mãe desaparecem Dificuldades no diagnóstico nas crianças expostas ao HIV CRIANÇA NÃO INFECTADA: Anticorpos da mãe desaparecem ANTICORPOS MÃE é HIV+ Y Y Y Y Y Y Y DUAS POSSIBILIDADES PARA A CRIANÇA CRIANÇA INFECTADA Anticorpos persistem – a criança passa a produzi-los e o vírus é identificado         ANTICORPOS E O VÍRUS Y Y Y Y Y Y Y Ac. e vírus

Diagnóstico da infecção na criança até 2 anos 1a Carga Viral 1-2 meses Indetectável Detectável 2a Carga Viral 4 meses 2a Carga Viral imediatamente Detectável Indetectável Detectável Indetectável Repetir carga viral Indetectável Detectável Criança Infectada Criança não infectada

Diagnóstico da infecção na criança até 2 anos Em resumo: carga viral Duas cargas virais detectáveis  Criança infectada Duas cargas virais indetectáveis  Criança não infectada Resultados discordantes  repetir a carga viral

Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV Definição do caso Não Infectado 2 cargas virais indetectáveis ELISA negativo entre 15 e 18 meses pela exposição à TARV – acompanhamento até o final da adolescência Infectados 2 cargas virais detectáveis manter acompanhamento indicação de tratamento dependente de clínica, CD4+

Sinais Clínicos de Alerta Linfonodomegalia generalizada; Hepato-esplenomegalia; Parotidite Crônica; Anemia persistente; Déficit do desenvolvimento psico-motor Déficit do desenvolvimento pondo-estatural

Alterações de exames laboratoriais Anemia com Hb < 8 mg/dl Neutropenia < 1000/mm³ Trobocitopenia < 100.000/mm³

Efeitos adversos relacionados à TARV na gestação e RN Zidovudina maior tempo de uso mais segura (?) anemia Efavirenz contra-indicado na gestação anencefalia, microcefalia defeitos tubo neural anoftalmia defeitos do pálato

Efeitos adversos relacionados à TARV na gestação e RN Indinavir hiperbilirrubinemia indireta  risco calculose renal anemia Amprenavir elevados níveis de propilenoglicol contra-indicado na gestação e cças < 4 anos hiperosmoloridade acidose lática convulsões depressão respiratória

Efeitos adversos relacionados à TARV na gestação e RN Tenofovir toxicidade óssea diminuição crescimento Nelfinavir hemangiomas

Efeitos adversos relacionados à TARV na gestação e RN Prematuridade controversa Toxicidade mitocondrial aumento do lactato sérico crianças expostas a ITRNs Significado clínico????

Achados possivelmente relacionados à TARV na gestação e RN Convulsão febril Miocardiopatia Intolerância à glicose

Para lembrar ......

...”pior que perder uma criança com Aids, é descobrir que isto poderia ter sido evitado”.

Muito Obrigada ! madilayoba@terra.com.br