Enfa. Profa. Doutoranda em Enfermagem Tânia Santana Menezes Barbosa Defeitos do Tubo Neural (dtn): Mielomeningocele - Cuidados especiais relacionados à estomaterapia Enfa. Profa. Doutoranda em Enfermagem Tânia Santana Menezes Barbosa

Tubo neural No desenvolvimento embrionário, a partir da 3ª e 4ª semana inicia-se a formação da placa neural que dará origem ao tubo neural. Estrutura embrionária que dá origem ao sistema nervoso central (encéfalo e medula espinhal)

DEFEITOS DO FECAMENTO DO TUBO NEURAL (dftn) ESPINHA BÍFIDA MENINGOCELE MIELOMENINGOCELE http://www.espinhabifida.com/wp-content/uploads/2011/08/espinha-bifida.png

DFTN-incidência DFTN acomete de 1 a 1,5:1000 nascimentos Dentre os defeitos de fechamento do tubo neural a Mielomeningocele (MMC) é a mais freqüente e a mais grave (85%). (SOUZA, et al.,2007) http://www.hidrocefalia.com.br/mielo_arte.htm

DFTN: etiologia É desconhecida, com características multifatoriais. Sabe-se que mulheres com dieta pobre em ácido fólico (vitamina B9) possuem uma maior chance de terem filhos afetados pela doença. #A Febrasgo recomenda o consumo de suplementos de AF- 400 microgramas diária A chance de recorrência é de 5% para um segundo filho, 10% para um terceiro filho e 25% para um quarto filho do mesmo casal. #Federação Brasileira de Associação da Ginecologia e Obstetrícia J. pediatr. (Rio J.). 1995; 71(6):317-321: disrafismo espinhal, hidrocefalia, mielomeningocele, malformação de Chiari II, spina bifida.

DFTN - diagnóstico O diagnóstico pode ser feito: - no período pré-natal através de USG morfológica (onde se observa alargamento do canal vertebral), USG Obstétrica e a ressonância do feto - dosagem de alfa-fetoproteina (glicoproteína sintetizada pelo fígado, valor elevado é forte indício de malformação), - eletroforese de acetilcolinesterase no líquido amniótico. ACTA FISIATR 2007; 14(3): 130-133

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO-intra útero Já existe o tratamento cirúrgico intra-útero, em países europeus e nos Estados Unidos, com resultados promissores. Internet no ano de 2001, exibe um caso de cirurgia fetal, para espinha bífida, na 21ª semana de vida, correspondente ao 5º mês de gestação.

DEFEITOS DO FECHAMENTO DO TUBO NEURAL (dftn) Quando a extremidade superior do tubo neural não se fecha, o feto apresenta malformações no cérebro e calota craniana. Estas malformações são conhecidas como anencefalia e encefalocele. Anencefalia Encefalocele A anencefalia pode ser definida como a ausência completa da calota craniana acima do nível dos olhos. Já a encefalocele é caracterizada por defeitos na formação óssea da calota craniana, por onde podem herniar meninge, medula e até mesmo partes do cérebro.

ESPINHA BÍFIDA É uma grave anormalidade congênita do sistema nervoso, desenvolve-se nos três primeiros meses de gestação e representa um defeito na formação do tubo neural. Uma das lesões congênitas mais comuns da medula espinhal é causada pelo fechamento incompleto da coluna vertebral. http://www.hidrocefalia.com.br/mielo_arte.htm

DEFEITOS DO FECHAMENTO DO TUBO NEURAL (dftn) Meningocele: Nesse caso, os arcos vertebrais não se fundiram como esperado, e existe herniação das meninges, que forma uma saliência que contém líquido cefalorraquidiano (LCR). O acometimento está restrito a pele, ossos e dura-máter. Este é um fenômeno considerado raro; Quando a extremidade inferior do tubo neural não se fecha, ocorrem malformações na coluna vertebral, conhecidas como espinha bífida, meningocele ou meningo-mielocele, geralmente localizadas na região lombar e/ou sacral. Além da coluna, o defeito atinge também os músculos e a pele que recobre a coluna. O resultado é a exposição do conteúdo do canal medular ao líquido amniótico e lesões neurológicas em proporção elevada de casos. Devido à esta lesão de nervos, pode ocorrer uma paralisia da parte inferior do corpo e perda do controle das funções intestinais e da bexiga, levando a incontinências urinárias e fecais. http://www.hidrocefalia.com.br/mielo_arte.htm

DEFEITOS DO FECHAMENTO DO TUBO NEURAL (dftn) Mielomeningocele: Mais grave e mais comum do que a meningocele, a mielomeningocele acomete pele, ossos, dura-máter, medula espinhal e raízes nervosas, que podem se encontrar externa ao canal vertebral; http://www.hidrocefalia.com.br/mielo_arte.htm

MIELOMENINGOCELE: comprometimento Ocorre nos lombares (L1 a L5) que controlam os movimentos dos membros inferiores; Os segmentos sacrais (S1 a S5) controlam parte dos membros inferiores e o funcionamento da bexiga e intestino ROCCO; SAITO; FERNANDES, 2007. (hipotonia dos MMII)

MIELOMENINGOCELE: tratamento É cirúrgico da nas primeiras horas de vida, no máximo até 72 horas para evitar meningite neonatal.   http://www.hidrocefalia.com.br/mielo_arte.htm

MIELOMENINGOCELE: Complicações HIDROCEFALIA A sensibilidade pode estar prejudicada (sensação de pressão, fricção, dor, calor, frio); Pode ocasionar lesões de pele, Incontinência urinária e fecal. Pode apresentar graus variáveis de paralisia Ausência de sensibilidade abaixo do nível da lesão medular. Possíveis deformidades ortopédicas: pé torto, deslocamento da coxa-femural, diminuição das amplitudes articulares, deformidades do tronco, entre outras. http://www.hidrocefalia.com.br/3vstomia.htm

MIELOMENINGOCELE: Complicações e procedimentos especiais DISFUNÇÃO NEUROMUSCULAR, levando a malformações graves do trato: Intestinal Vesical http://www.revistaestima.com.br/images/stories/revista1_1/ostomias/Ostomias_2.jpg

Um estoma normal deve ter as seguintes características: Coloração rosa forte ou vermelho vivo, úmido Formato regular, Ser brilhante e geralmente com a presença de muco; Não apresentar alterações, tais como: edema, sangramento, ulceração e nódulos em sua mucosa O estoma urinário é vermelho e retrai num período de oito a seis semanas, podendo muitas vezes ficar nivelado à pele

MIELOMENINGOCELE: recomendações O fechamento da bolsa (cobrir o tecido nervoso exposto) logo após o nascimento. Realizar a derivação ventrículo peritoneal (DVP) precoce. A derivação precoce reduz a ocorrência de herniação cerebral - conhecida como Malformação de Chiari I e II. Cuidados com as sondagens vesicais Treinamento da família A piora do quadro neurológico causa alterações cognitivas.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM CUIDADOS COM A PELE DO NEONATO DERMATITE ASSOCIADA A INCOTINÊNCIA -DAI PRÉ e PÓS OPERATÓRIO IMEDIATO/MEDIATO PROGNÓSTICO/REABILITAÇÃO

Imaturidade barreira epidérmica Alteração de barreiras cutâneas A pele do RN Imaturidade barreira epidérmica Elevado Risco de Infecção Imaturidade função imunológica Disfunção imunorregulação cutânea Alteração de barreiras cutâneas

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM DERMATITE ASSOCIADA A INCONTINÊNCIA (DAÍ) URINÁRIA E/OU FECAL

CUIDADOS COM A PELE DO NEONAT0: diagnóstico Diagnóstico de Enfermagem: integridade da pele prejudicada - relacionada por incontinência urinária e fecal evidenciada por dermatite – Dermatite Associada a Incontinência –DAI Lesão por umidade TERMOS UTILIZADOS para NEONATOS: Erupção Cutânea Dermatite Irritativa Dermatite Perineal Dermatite Amoniacal Dermatite de Fraldas Assaduras

CUIDADOS COM A PELE DO NEONAT0: intervenções de impacto Proteção da pele com uso de creme barreira ou pomada – óxido de zinco, Ácidos graxos; petrolatum; óleo mineral e de girassol; lanolina;vitaminas A e D. Intensificar a troca de fraldas Uso de algodão embebido em água morna sem sabão Secar com ar comprimido evitando fricção durante a higiene Uso de Nistatina ou corticóide nos casos associados a fungos Escolha da fralda certa MUDANÇA DE DECÚBITO

PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO Lavagem das mãos Uso de álcool gel Desinfecção concorrente Monitoramento Gerenciamento de risco Uso de Equipamentos de Proteção Individuais (EPIs) Intervenções de Enfermagem

GERENCIAR OS RISCOS Risco para UPP/Lesão de pele ESCALA DE BRADEN Q

TERMORREGULAÇÃO O fluxo sangüíneo da pele das extremidades pode ser dividido em dois compartimentos: o nutricional, representado pelos capilares, e o termorregulador, pelos curtocircuitos arteriovenosos situados principalmente nos dedos das mãos e dos pés, nas orelhas e no nariz10. Assim, na hipotermia, o fluxo sangüíneo pode ser diminuído em até 100 vezes por meio desses curto-circuitos. O fluxo dos curto-circuitos é mediado primariamente pela noradrenalina liberada nas terminações adrenérgicas pré-sinápticas que, ao ligar-se aos receptores a1-adrenérgicos, determina vasoconstrição10. Embora ocorra diminuição da perfusão cutânea pela vasoconstrição termorreguladora, a redução da perda de calor pelo organismo é pequena, ao redor de 25%. As perdas pelas mãos e pelos pés diminuem ao redor de 50%, mas somente 17% pelo tronco. Cuidados de enfermagem com a regulação térmica são essências para hidratação da pele

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PRÉ e PÓS OPERATÓRIO IMEDIATO/MEDIATO

AVALIAÇÃO PRÉ OPERATÓRIA Cirurgias Limpas .. sem sinais de inflamação, sem contato com trato respiratório, genital, gastrointestinal e urinário O fechamento deve ser primário com drenagem quando necessária fechada Cirurgias Potencialmente Contaminadas entra nos tratos respiratório, genital, gastrintestinal ou urinário em condições controladas e sem contaminação acidental. Cirurgias Contaminadas Feridas abertas com quebra de técnica asséptica, contaminação do trato gastrintestinal, urinário e biliar Urina infecciosa Bile infectada Tec. Inflamatório purulento Cirurgias infectadas Lesões traumáticas antigas com tecido desvitalizado, corpo estranho Contaminação fecalóide, quando há perfuração de víscera. AVALIAÇÃO PRÉ OPERATÓRIA GUIDELINE FOR PREVENTION OF SURGICAL SITE INFECTION, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 2OO9; 20(4):247-278

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO: pré e pós Limpeza com SF 0,9% Cobertura a base de silicone Cuidados gerais Avaliação e controle da DOR Suporte ventilatório Nutrição adequada Curativos e avaliação da FO Monitorização Aquecimento Mudança de decúbito Uso de dispositivos Limpeza com SF 0,9% Solução antimicrobiana Cobertura a base de silicone

CURATIVOS ESPECIAIS Películas transparentes de poliuretano: VANTAGENS: Grandes áreas (40 – 60%) por longo período Não interfere com monitorizações, Melhora integridade e função de barreira epidérmica, Protege contra trauma Não predispõe a infecção Problemas: custo elevado Películas transparentes de poliuretano: Proteção de traumas Fixação de dispositivos Tratamento de lesão da pele Coberturas de espuma a base de silicone (feridas secas ou com exsudato)

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PROGNÓSTICO

PROGNÓSTICO RESERVADO

CONSIDERAÇÕES FINAIS Resolução - RDC nº 344, de 13 de dezembro de 2002 -   recomenda a fortificação de produtos alimentícios com ferro e ácido fólico. OMS e OPAS, 2002 A equipe de Reabilitação é composta por profissionais de diferentes formações acadêmicas, cujo objetivo é o de proporcionar a integração social da criança para que esta se  torne um adulto com melhor adaptação possível a sua limitação. Cabe a equipe transdisciplinar o papel de apoiar, orientar e acompanhar as famílias dessas crianças desde o seu internamento, ao longo do seu crescimento e desenvolvimento A preocupação com os pais de recém-nascidos (RN), hospitalizados em UTI neonatal, mostra-se como um novo diferencial na assistência de enfermagem no contexto do cuidar, surgindo, assim, o cuidar em enfermagem centrado na família da criança hospitalizada. Esta abordagem do cuidar tem como principio que o recém-nascido se encontra inserido em um contexto familiar, modificandoo e sendo por ele modificado. Assim sendo, os profissionais de enfermagem devem estimular e promover a interação entre a família e o RN, mais especificamente o vínculo mãe-bebê.

Considerações finais A proteção e a preservação da pele destes recém-nascidos são um importante passo para a saúde neonatal, devendo ser encarada pelos profissionais de saúde como uma área com enorme importância na planificação e prestação de cuidados. O manuseio apropriado da pele é uma prática desafiadora, responsável por repercussões no sistema de vida desses RECÉM-NASCIDOS até a vida ADULTA.

CUIDANDO..... por melhor qualidade de vida A LONGO PRAZO.

REFERÊNCIAS Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2012 abr/jun;14(2):414-24. Available from: http://www.fen.ufg.br/revista/v14/n2/v14n2a22.htm. Manual para prevenção de lesões de pele: recomendações baseadas em evidências: Rita de Cássia Domansky, Eliene Lima Borges. RJ: Editora Rubio, 2012. J. pediatr. (Rio J.). 1995; 71(6):317-321: disrafismo espinhal, hidrocefalia, mielomeningocele, malformação de Chiari II, spina bifida. Esc Enferm. USP 2010; 44(3):702-7. ww.ee.usp.br/reeusp/ GAIVA, Maria Aparecida Munhoz; NEVES, Ádila de Queiroz; SIQUEIRA, Fabíola Mara Gonçalves de. O cuidado da criança com espinha bífida pela família no domicílio. Esc. Anna Nery,  Rio de Janeiro,  v. 13,  n. 4, Dec.  2009 .   Fernandes AC. Malformações do tubo neural. In: Hebert S, Xavier R, Pardini Jr AG, Barros Filho TEP. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 3 ed. Porto Alegre: Artmed; 2003. p. 839-57.

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