Claudio Bortoleto Monique Fontes Tuberculose urinária Claudio Bortoleto Monique Fontes Disciplina de Nefrologia HCFMUSP

Tuberculose -Etiologia O bacilo da tuberculose, Mycobacterium tuberculosis, foi descoberto em 1882 por Robert Koch, sendo por esse motivo conhecido por muito tempo como bacilo de Koch. É uma micobactéria com 0,3-0,6 micrometros de diâmetro, de lento crescimento (cerca de 15 a 20 h para duplicar) em cultura, com leituras após 6-8 semanas O crescimento adequado do bacilo ocorre na presença de altas tensões de oxigênio.

Tuberculose -Etiologia Diferentemente das secreções pulmonares, onde a densidade dos organismos é alta, a baixa densidade do bacilo na amostra urinária, bem como a confusão com micobactérias saprófitas, torna a análise urinária pouco útil para o diagnóstico. As propriedades da parede celular (composição com peptideoglicanas) permitem interação com o hospedeiro e sua proteção contra a lise celular.

Tuberculose -Epidemiologia Cerca de 1/3 da população mundial tem infecção latente pelo M tuberculosis (WHO), com aproximadamente 8 milhões de novos casos e 3 milhões de mortes a cada ano. 90% dos casos de tbc ocorrem em países em desenvolvimento (overlap com HIV) Nos EUA existem 15 milhões de indivíduos infectados , sendo que imigrantes tem incidência de 30/100000 (maior que 4 vezes em relação à população nativa)

Tuberculose urinária Epidemiologia Aumento da incidência de tuberculose extrapulmonar e emergência de formas de tuberculose resistentes. A tuberculose genitourinária ocorre em 4-8% de indivíduos com tuberculose pulmonar não infectados pelo HIV, se terapêutica não for instituída por tempo adequado ¼ dos pacientes tem história de doença pulmonar diagnosticada e 25-50% tem sinais compatíveis com diagnóstico de doença pulmonar antiga, na ocasião do diagnóstico da forma urinária

Tuberculose urinária Patogênese Inicialmente, a via de disseminação é hematogênica, podendo a forma urinária representar manifestação tardia de uma infecção pulmonar clínica ou subclínica ou, mais raramente, decorrente de infecção miliar O início da lesão parenquimatosa ocorre com a formação de granulomas, bilateralmente no córtex, próximos a capilares, dentro e adjacente aos glomérulos ( tensão de O2 favorável) Tuberculose renal importante ocorre no envolvimento medular, com necrose caseosa e papilite necrotizante.

Tuberculose urinária Patogênese O processo infeccioso, a seguir, pode evoluir com lesões cavitadas para dentro do sistema calicial, ocorrendo então disseminação do bacilo para a pelvis renal, ureteres, bexiga e órgãos genitais acessórios O processo granulomatoso culmina com formação de áreas de retração fibrótica , com estenose pélvica e infundibular e progressiva disfunção renal.

Tuberculose urinária Clínica 20% dos casos são diagnosticados em autópsias 75% dos pacientes com queixas urinárias : disúria, dor lombar ou flancos, hematúria, noctúria e piúria. 10% tem queixas de cólica renal <20% apresentam sintomas constitucionais Pode ocorrer nefrite tubulointersticial perdedora de sal, devendo ser feito diagnóstico diferencial com doença de Addison Frequente nefropatia obstrutiva, devido ao processo esclerótico intrarenal sequelar

Tuberculose urinária Clínica <5% : Hipertensão arterial sistêmica 7-18% : Nefrolitíase 12-50% : Superinfecção com bactérias convencionais Manifestações vesicais: capacidade vesical reduzida, refluxo vesicoureteral e predisposição a infecções Manifestações genitais: Epididimite com ou sem orquite, prostatite (como formas de infecção latente, mesmo após tratamento)

Diagnóstico Isolamento do M. tuberculosis na cultura de urina representa o teste diagnóstico definitivo. Amostra da urina matinal é preferível, ao invés da urina 24 hs, pois a exposição prolongada no meio ácido reduz a viabilidade do bacilo; devido a sua eliminação intermitente, deve-se colher de 3 a 6 amostras de urina ; com estes cuidados, consegue-se positividade em 80-90% casos Nos pacientes com uroculturas negativas, apesar de múltiplas amostras adequadamente processadas, o diagnóstico é freqüentemente realizado através da recuperação do M. tuberculosis de outro sítio, associado a alterações no exame de urina e achados da pielografia intravenosa Outros métodos indiretos de diagnóstico : PCR ,ELISA

Diagnóstico A avaliação radiológica apresenta papel fundamental no diagnóstico e manejo terapêutico a longo prazo Rx abdômen simples : calcificação genito-urinária em 50% dos pacientes Rx tórax : evidência de tuberculose em 75% casos A fase mais precoce do envolvimento renal, o granuloma cortical, é associado com urocultura positiva, porém com urografia negativa O envolvimento da medula renal e evolução para doença cavitária na papila renal representa a alteração radiográfica mais precoce. Estes achados na urografia excretora apresentam-se como erosões e obstrução do cálice renal, necrose de papila, cicatriz do parênquima e calcificações

Diagnóstico O conjunto de anormalidades do trato urinário superior, associado ao trato urinário inferior sugere fortemente tuberculose. A eliminação de material caseoso pode infectar pelvis, ureter e bexiga O envolvimento da pelvis renal manifesta-se por alterações obstrutivas parciais, ou hidronefrose completa, devido a estenose da junção pélvico-ureteral O envolvimento ureteral se manifesta por irregularidades da mucosa, associadas a dilatações ou estreitamentos devido a inflamação ou edema . A combinação de múltiplas áreas de estreitamentos e dilatações segmentares levam a um aspecto de” saca-rolhas” O envolvimento vesical se manifesta inicialmente por irregularidades focais na mucosa,com evolução para uma bexiga contraída e trabeculada .

Diagnóstico US renal e de vias urinárias: não evidencia lesões erosivas dos cálices e nem consegue distinguir doença caseosa avançada de pionefrose focal, porém é útil no monitoramento de possível hidronefrose. TC e Ressonância magnética : determinam informações significantes quanto ao grau e tipo de doença renal , identificando desde lesões precoces e focais, como obstruções caliciais, até obstrução na junção pélvico- ureteral ; particularmente útil nos pacientes com doença avançada, quando o rim pode não ser visualizado na urografia excretora

Tratamento e Evolução O esquema para tbc urinária é semelhante ao recomendado para tratamento de tuberculose pulmonar (Ministério da Saúde) Devido a possibilidade de progressão das lesões para obstrução intra –renal e ureteral , recomenda-se realização de US renal a cada 6 meses, por 2anos Na era pré quimioterapia, a ablação operatória do foco infectado era a única opção terapêutica , porém em certas situações ainda é necessário a intervenção cirúrgica, especialmente na correção de estenoses ureterais A nefrectomia é geralmente reservada para os casos de rim “excluso” que complicam com sepses bacterianas ,hemorragia, dor intratável, hipertensão refratária, ou na impossibilidade de se manter a urina estéril