Poliomavírus - Avaliação dos Métodos Diagnósticos Disponíveis I SIMPÓSIO DE INFECÇÃO EM TRANSPLANTES DA ABTO I SIMPÓSIO IBEROAMERICANO DE INFECÇÃO EM TRANSPLANTES Poliomavírus - Avaliação dos Métodos Diagnósticos Disponíveis Quinze minutos. FIT = 22 slides; 10 minutos. Aqui - acho que dá pra ir até 30/35. Laboratório no Manejo de Infecções em Imunodeprimidos - Tema: “Poliomavírus” Dia: 09/08/2012 das 14h20 às 14h40 = 20 minutos. Poliomavírus - Avaliação dos métodos diagnósticos disponíveis- 15 minutos Fechar em 25 slides. Lígia Camera Pierrotti Comissão de Infecção em Transplante - COINT/ ABTO HCFMUSP - DMIP/ Serviço de Transplante Renal pierrot@usp.br

Conflito de Interesse Não há conflito de interesse.

Polyoma Virus Familia Polyomaviridae - principais vírus JCV - associado a leucoencefalopatia multifocal progressiva nos pacientes com aids BKV - associado a cistite hemorrágica (TCTH), estenose ureteral e nefropatia (transplantados) Ambos são adquiridos na infância (infecção assintomática) e permanecem latente Alta prevalência na população adulta (>80%) JC virus is primarily associated with progressive multifocal leukoencephalopathy in AIDS pt’s BK virus is primarily associated with hemorrhagic cystitis, ureteral stenosis and intestitial nephritis (nephropathy)

Replicação Poliomavírus Replicação do BKV e JCV na população geral: Virúria (intermitente) = 5 - 10% Idosos, gestantes, imunossuprimidos,... Ausência de viremia Ausência nefropatia As decoy cells foram descritas em 1954 e durante anos essas células foram confundidas com células cancerígenas do sedimento urinário. Foi apenas em 1971 que a natureza dessas células foram elucidadas, quando identificado os polimavírus na urina de um paciente transplantado renal, com iniciais B.K., e na urina de um paciente com LEMP, com iniciais J.C.Por isso o termo decoy, que vem de decoy duck = pato de mentira usado para caçar patos selvagens. 1. Polo et al. Clin Microbiol Infect 2004;10:640. 2. Egli A. et al. JInfect Dis 2009; 199: 837–846. 3. Drachenberg CB et al. Hum Pathol 2005; 36: 1245.

BKV Nephropathy Enxerto renal: microambiente favorável para a replicação viral Relatos de casos após outros tipos de tx Etienne et al. Transplant Proc 2000; Limaye et al. Am J Transplant 2005; Menahem et al. Translanation 2005; Masuda et al. Acta Cytol 1998; Barber et al. Transpl Infect Dis 2006; Milstone et al. Transplantation 2004; Haririan et al. Translantation 2002; Egli et al. Am J Transplant 2010; VIREMIA (DNA) Não está claro porque o BKV afeta primariamente o tx rim, uma vez que o vírus é prevalente na população geral e excreção urinária é descrita em indivíduos saudáveis e outras populações de imunodeprimidos, sobretudo translantados. Mas é fato que excluindo os pacientes transplantados renais, existem apenas relatos de casos de nefropatia em outros tipos de tx. Acredita-se que, aliado a IS que ocorre no pós-tx, o enxerto renal com presença de inflamação seja um microambiente favorável para a replicação viral. Razonable et al. J Infect Dis 2005.

Nefropatia associada ao poliomavírus (NAPV) Transplante Renal: Incidência: 1 - 10% Perda função renal: 10 - > 80% of patients A NAPV ocorre em ... Nickleit et al. J Am Soc Nephrol 1999.

Fatores de Risco para NAPV: Replicação BKV Outros FR associados: Intensidade da IS Tratamento de RA - corticóide, terapia anti-linfocítica (ATG) Stent ureteral 2 Idoso, sexo masculino, caucasiano D+/ R – : aumento risco pós-tx?? Transmissão BKV pelo enxerto é possível.2 Decoy cell urine positive pré-tx 3 Outros fatores de risco identificados, porém sem evidência uniforme em todos os trabalhos, o que talvez sugira o papel de múltiplos fatores de risco e possível interação entre eles! 1. Hirsh et al. Transplantation 2005;79:1277. 2. Brennan et al. Am J Transplant 2005;5:582-594. 3. Hayat et al. Nephrol 2008;13:157-63.

BK e NAPV - história natural Viruria Viremia NAPV Perda Enxerto Evidências sugerem que a viremia precede a nefropatia pelo BKV em torno de 8 semanas. Outros trabalhos encontraram resultados semelhantes. Assim, virúria... Viruria Decoy cell: 20 - 30%; DNA urina: 30 - 40% Viremia (DNA): 10 - 20% NAPV: 0 - 10% Perda Enxerto: 0 - 100% Hirsch HH. et al. N Engl J Med 2002;347:488. (Figura) Brennan DC. et al. Am J Transplant 2005;5:582-594. Bressollette-Bodin C et al. Am J Transplant 5: 1926–1933, 2005 Limaye AP et al. J Infect Dis 183: 1669–1672, 2001 Nickeleit V et al. N Engl J Med 342: 1309– 1315, 2000

Protocolos de Vigilância Intervenção clínica baseada na monitorização da replicação viral: redução da incidência da NAPV redução da perda de enxerto renal Redução da IS resulta no clareamento da viremia e estabilização da função renal: Brenann DC et al, AM J Transplant 2005. Vasudev et al. Kidney Int 2005;68:1834-39. Alméras C et al. Transplantation 2008;85:1099-1104. Saad ER et al. Transplantation 2008;85: 850–854. Alméras C et al. Transplant Infect Dis 2011; 13:101-108. Oportunidade de intervenções clínicas...

NAPV: padrão histológico e evolução para perda enxerto renal Univ. Maryland, Baltimore, USA; Univ. Basel, Switzerland; 1997 - 2003 NAPV confirmada por bx = 90 pacientes Drachenberg et al. Am J Transplant 2004; 4:2082. Padrão a – alterações citopáticas virais/ nenhuma ou pouca inflamação Padrão b – alterações citopáticas virias + inflamação intersticial e atrofia tubulos renais b1 - b2 - b3: grau de acometimento renal Padrão c – pouco efeito citopático, atrofia/ fibrose tubular e inflamação crônica (estágio final)

In cases of BK viremia, the antimetabolite was withdrawn and for sustained viremia, the calcineurin inhibitor was minimized. Figure 1: Patient survival at 5 years: Sustained viremia compared to no sustained viremia was associated with worse patient survival (72.7 vs. 91.5%, p = 0.044). Análise retrospectiva após estudo prospectivo de um ano. A 1-year, single-center, randomized trial demonstrated that the calcineurin inhibitor or adjuvant immunosup- pression, independently, does not affect BK-viruria or viremia and that monitoring and pre-emptive with- drawal of immunosuppression was associated with resolution of BK-viremia and absence of clinical BK- nephropathy without acute rejection or graft loss. Hardinger KL, Koch MJ, Bohl DJ, Storch GA and Brennan DC. Am J Transplant 2010; 10:407-15.

Imunidade específica BKV Secreção de IFN-gama por células mononucleares do sg periférico estimuladas por BKV Redução da IS com aumento da imunidade específica (celular e humoral) Comoli P. et al. Transplantation 2004;78: 1229 –1232.

Protocolos de Vigilância - estratégias Foco pacientes de risco- quem?? Período de Vigilância Freqüência de coleta dos exames Exames de vigilância 2009 - guideline international 2010 - revisão americana 2011 - revisão européia.

Diferentes protocolos... Painel Internacional de experts, Basel, Switzerland, 2003: 1 Baseado na investigação de virúria - por decoy cell ou PCR 1) a cada 3 m durante 1os 2 anos pós-tx; 2) quando piora da função renal; e 3) quando bx renal realizada. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Transplant Work Group., 2009: 2-4 Baseado na investigação de viremia (PCR no plasma) 1) mensal durante durante 1os 3 m pós-tx; 2) a cada 3 m até 12º m pós- tx; 3) após o tratamento de rejeição aguda Hirsch HH. et al. Transplantation 2005;79: 1277–1286. 2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Transplant Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. Am J Transplant 2009; 9(Suppl 3): S1–S157. 3. Bia M et al. Am J Kidney Dis 56:189-218. 4. Heemann U et al. Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 2099–2106.

Período de vigilância Replicação Viral NAPV Após as primeiras semanas pós-tx NAPV Maioria dos casos ocorre no 1o ano pós-tx; < 25% ocorre tardiamente (Hirsh et al. Transplantation 2005;79:1277) A NAPV é um evento porecoce pós-tx.... E o início da replicação viral pode ocorrer tão precocemente como semanas pós-tx...

Exames de vigilância Análise retrospectiva 376 tx renal - 12 casos NAPV - todos com os três exames +. Exames no momento da bx renal. Cutoff: Virúria: > 1 X 1010; viremia: > 1 X 104. In the prediction of BKVAN, all three methods showed excellent sensitivity (100%) and NPV (100%). However, plasma PCR was superior to urine PCR and urine decoy cells with respect to specificity and PPV. Decisão do exame deve levar em conta a S/ E/ VPP e VPN, bem como a disponibilidade e expertise de cada centro; Quando evidência de replicação viral - indicação de bx renal (padrão ouro); Chung BH. et al. Transplant International 2012; 25:687–695.

viremia median time until decoy cell positivity was 78 days Urine cytology screening: fortnightly from 0 to 3 mo, monthly from 3 to 6 mo, then every 2 mo from 6 to 12 mo. Sustained decoy cell positivity had plasma sent for BKV qPCR analysis. median time until decoy cell positivity was 78 days median time until detection of viremia was 105 days (range, 48 –360) viremia Vigilância por decoy é uma opção válida - método barato, decoy ocorre mais precocemente do que a viremia. www.nature.com/bmt/journal/v41/n1/fig_tab/1705886f1.html Chakera et al. Transplantation 2011; 92.

Decoy cell X PCR (DNA) na urina Decoy cells Real-time PCR neg pos TOTAL Decoy cell 9 34 43 3 45 48 12 79 91 Kappa index = 0,153 (baixo grau de concordância) Análise da decoy cell:  Sedimento urinário: após 2-3 horas da última micção (e não a primeira urina do dia); Utilização de urina fresca, processada até 3 horas da coleta; idealmente coletada no hospital. Dados STR/ HC FMUSP

Replicação BKV PCR baseado na detecção do RNA 6,5×105 BKV- VP1 mRNA/ng RNA S 100%, E 97% VPN 100% e VPP 86% Técnica mais difícil, menos utilizada. O Diagnóstico de replicação viral Neste estudo, confirmando resultados preliminares do mesmo grupo, o valor do cutoff... Foi diagnóstico de NAPV, com uma sensibilidade de ... Entretando, é uma técnica menos utilizada. Dadhania D, Snopkowski C, Ding R, et al. Transplantation 2010;90(2):189-97. Cornel Medical Center, New York, NY.

PCR - BKV Difícil comparação entre os métodos - in house PCR quantitativo no sangue e na urina não distinguim necessariamente os pacientes com e sem NAPV. Em geral, carga viral maior nos pacientes com NAPV em relação ao grupo sem NAPV, e CV maior na urina em relação ao sangue.

Henry Ford Hospital Detroit, MI Estudo retrospectivo, 2008 - 2011 Biópsia renal quando aumento creat (> 0,5 mg) N = 413 pacientes (≥ 1 ano seguimento) 248 bx realizadas 31 com diagnóstico de NAPV 11/31 (35%) com viremia < 4 log10/ml 3 evoluíram com perda enxerto renal Cutoff viremia ≥ 4 log10/ml (AST) - S 64,5%, E 98%, VPP 87% e VPN 95,5%. Oral Abstract Session (1299). IDWEEK 2012, San Diego, CA.

Protocolo Vigilância Replicação - HC FMUSP N = 246 pacientes em seguimento (tx ago/10 a out/12) NAPV: 6 casos - bx com SV40+ (2,4%) Todos com viremia sustentada > 10.000 cópias/ml Diagnóstico NAPV: 2º ao 12º mês pós-tx Um caso de perda enxerto renal (16%) Projeto FAPESP

Valor prognóstico do perfil RNAm em células urinárias GB e PI-9: elevado nos casos de NAPV /perda função, semelhante aos casos de RA (e superior em relação aos casos de NAPV/ sem perda de função Co-existência infecção ou processo inflamatório ao BKV - ? GB: granzyme B PI-9: proteinase inhibitor-9 Amostra urina mo momento da biópsia renal. The new findings from current study that the levels of granzyme B mRNA in BKVN patients with a decline in graft function following the diagnosis are indistinguishable from those observed in acute rejection patients and significantly higher compared to stable patients raise the intriguing possibility that some patients with BKVN may have co-existing acute rejection. Because the antigen specificity of the CTLs expressing granzyme B is not established in our study, it is unresolved at this stage whether the increased levels of granzyme B is from alloreactive CTLs, CTLs directed at BKV or both. perhaps the most provocative connotation is that immunosuppression reduction following BKVN diagnosis should be undertaken only in those without evidence of ongoing inflammation whereas in those with ongoing inflammation the presence or absence of acute rejection should first be established prior to reduction of immunosuppression Dadhania D, Snopkowski C, Ding R, et al. Transplantation 2010;90(2):189-97.

Poliomavírus O melhor diagnóstico é a vigilância. Risco para NAPV Replicação BKV Outros FR?? - IS Manejo replicação viral: Reduz risco de NAPV Reduz risco de perda do enxerto renal Estratégias de vigilância - considerar: Incidência replicação BKV e NAPV no serviço Intensidade IS (primeiros meses pós-tx, após tto de rejeição) Recursos disponíveis

Obrigada. Agradecimento: Camila da S. Bicalho Renato dos Reis Oliveira Cristina Fink Cláudio Sérgio Pannuti Daisa Ribeiro David Elias David Neto STR - HCFMUSP LIM - Virologia - USP Crédito da Foto: Cláudio Bonesso.