VIÉS ou VÍCIO TENDENCIOSIDADE ERRO SISTEMÁTICO “BIAS”

VIÉS • Destrói a validade interna da pesquisa. • Uma vez cometido, não pode ser corrigido em qualquer etapa posterior do estudo.

Sackett listou 35 tipos de vieses, até então descritos, em sua revisão de 1979

Viés de seleção Viés de aferição Viés de confusão Classificação genérica Viés de seleção Refere-se à maneira (não apropriada) com que os participantes entram no estudo Viés de aferição Refere-se à maneira (não apropriada) com que as medidas são realizadas Viés de confusão Refere-se à interpretação (não apropriada) sobre associações encontradas

Viés de seleção

Café e câncer de pâncreas Casos: pacientes encaminhados ao gastroenterologista por forte suspeita de câncer de pâncreas Controles: pacientes sem câncer de pâncreas, da mesma clínica do gastroenterologista que confirmou o diagnóstico Diferencial muito grande de expostos ao café Viés de seleção

LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA (LLA) em crianças Porcentagem de positividade para HL-A2 Casos existentes de LLA acompanhados ambulatorialmente 72,0 Controles 41,5 Conclusão dos autores: a positividade para HL-A2 está associada à ocorrência de LLA

Ano em que começou a dosagem de HL-A2 sobreviventes Casos existentes diagnosticados nos 7 anos precedentes Casos novos diagnosticados naquele e nos 2 anos seguintes Porcentagem de HL-A2 positivo 84 53 Maior porcentagem de HL-A2 positivo em casos SOBREVIVENTES

Num estudo de casos e controles devem-se incluir Pergunta: Num estudo de casos e controles devem-se incluir casos novos (incidentes) ou casos existentes (prevalentes) ? Resposta: Casos novos (incidentes) !

para avaliar o papel dos contraceptivos orais de Nos recentes estudos de casos e controles para avaliar o papel dos contraceptivos orais de segunda e terceira gerações na ocorrência de trombo-embolismo venoso...

World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception Reino Unido Alemanha Hungria Eslovênia Iugoslávia México China Jamaica Hong Kong Quênia Tailândia Colômbia Indonésia Zâmbia Brasil Zimbábue Chile

Leiden Thrombophilia Study The Transnational Research Group on Oral Contraceptives and the Health of Young Women Reino Unido Holanda Leiden Thrombophilia Study Alemanha

apenas casos incidentes de primeiro episódio de foram admitidos apenas casos incidentes de primeiro episódio de trombose venosa profunda e/ou embolia pulmonar

Risco relativo de trombo-embolismo venoso em mulheres usando contraceptivo oral de “terceira geração” versus contraceptivo oral de “segunda geração” OMS Transnational Reino Unido Transnational Alemanha Lieden

As usuárias de contraceptivos de terceira geração provavelmente eram usuárias recentes, e a incidência de fenômenos trombo-embólicos costuma ser maior no início do tratamento !

Viés de aferição

Falta de padronização nas perguntas e falta de mascaramento do entrevistador Um exemplo exagerado...

Consumo de alho e infarto do miocárdio Evidência de proteção a partir de estudo ecológico Estudo de casos e controles: infartados vs. não infartados Pesquisador acredita no efeito protetor do alho Pergunta para casos: - o Sr. não comia alho, comia ? Pergunta para controles: - o Sr. comia alho, não comia ? Viés de aferição

Uma possível solução para esse viés de aferição é o mascaramento dos observadores

casos e controles sem mascaramento casos e controles com mascaramento Associação entre exposição intermitente à luz solar e melanoma em estudos observacionais individuais 9 estudos de casos e controles sem mascaramento 7 estudos de casos e controles com mascaramento 0 1 2 3 OR e IC 95% Nelemans PJ et al. - J Clin Epidemiol 1995; 48:1331-42

Correlação entre ingestão de gorduras e câncer de mama feminina, por país Incidência anual / 100.000 mulheres E.U.A. 250 200 150 100 50 Suíça Canadá Itália Israel Alemanha Oc. França Reino Unido Dinamarca Austrália Nova Zelândia Suécia Iugoslávia Finlândia Rumênia Espanha Polônia Hong-Kong Hungria Japão 600 800 1000 1200 1400 1600 Suprimento diário per capita de calorias de gorduras Prentice RL et al., 1988

12 estudos de casos e controles Associação entre ingestão de gorduras saturadas e câncer da mama feminina em estudos observacionais individuais 12 estudos de casos e controles 6 estudos de coortes 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 RR e IC 95% Boyd NF et al. - Br J Cancer 1993; 68:627-36

O chamado viés de memória resiste mesmo ao mascaramento, porque os casos estão mais propensos a relembrar de experiências pregressas, principalmente quando o efeito em estudo carrega forte carga emocional como nos estudos sobre malformações congênitas e possíveis exposições adversas durante a gravidez

Viés de confusão

Hoje em dia o pesquisador está atento para essa possibilidade de viés de confusão, e procura coletar informações sobre todos os já “reconhecidos” fatores de risco (ou de proteção) para o efeito em estudo e sobre outros ainda não “reconhecidos”, a fim de ser feito o AJUSTE

Se as pessoas podem ser...

ALCOOLISTAS

ainda pior para o pesquisador, as pessoas podem ser...

Carnívoras e abstêmias e céticas e não-fumantes e ousadas e esportistas ou

Carnívoras e abstêmias e céticas e não-fumantes e ousadas e esportistas ou Vegetarianas e alcoolistas e crentes e fumantes e tímidas e sedentárias ou

Carnívoras e abstêmias e céticas e não-fumantes e ousadas e esportistas ou Vegetarianas e alcoolistas e crentes e fumantes e tímidas e sedentárias ou Carnívoras e alcoolistas e crentes e não-fumantes e ousadas e sedentárias

Carnívoras e abstêmias e céticas e não-fumantes e ousadas e esportistas ou Vegetarianas e alcoolistas e crentes e fumantes e tímidas e sedentárias ou Carnívoras e alcoolistas e crentes e não-fumantes e ousadas e sedentárias ou... ou... ou... ou...

daí a utilização de análise multivariada para estudos observacionais que investigam associações

Várias técnicas estatísticas passaram a ser aplicadas à Epidemiologia, para a realização de múltiplos ajustes, entre elas Análise estratificada de Mantel-Haenszel Regressão logística Regressão de Cox para taxas proporcionadas

A combinação de problemas com viés e realização de múltiplos ajustes tem provocado o encontro de associações as mais contraditórias, que repercutem na sociedade

ACCORDING TO A REPORT RELEASED TODAY...

Se não bastassem todos esses problemas de viés e múltiplos ajustes, ainda há a possibilidade de encontro de associações que só podem ser explicadas por

ACASO

Associação entre hipertensão arterial (critério 140x90 mm Hg) e signos do Zodíaco Dados reais do inquérito de 2002 no município de São Paulo

Signos do Zodíaco

Signos do Zodíaco

Signos do Zodíaco Sexo

Signos do Zodíaco Sexo Idade

Signos do Zodíaco Sexo Idade Cor da pele

Ainda, no que se refere a prevenção, estudos experimentais casualizados forneceram resultados opostos aos de estudos observacionais com relação às substâncias antioxidantes na prevenção de doença cardiovascular

Mortalidade por doença cardiovascular em pessoas recebendo beta-caroteno 6 estudos observacionais de coortes 4 estudos experimentais casualizados . . . . . . . 0,1 0,5 0,75 1 1,25 1,5 1,75 Risco relativo e intervalo de confiança de 95% Egger M et al. - Br Med J 1998; 316:140-4

terapêutica com reposição hormonal Ainda em relação a doenças cardiovasculares, exemplos semelhantes ocorreram com terapêutica com reposição hormonal vitamina E vitamina C porque nos estudos observacionais, a coorte que aparentemente recebia proteção com o uso dessas substâncias provavelmente diferia em muitas características da coorte que não as usava.

Porcentagem (%) de mulheres em cada quartil de nível plasmático de vitamina C, de acordo com algumas características socioeconômicas e pessoais da vida adulta (British Women’s Heart and Health Study, 4286 mulheres com 60-79 anos de idade aleatoriamente selecionadas de 23 cidades britânicas) Lawlor DA et al. – Lancet 2004; 363:1724-7

Reposição terapêutica de estrógenos e doença coronária em estudos observacionais © Preventive Medicine 1991. Meir J Stampfer and Graham A Colditz. Prev Med 1991;20:47–63.

Reposição hormonal e doença coronária em estudos experimentais casualizados HERS, 1998 Heart and Estrogen/progestin Replacement Study WHI, 2002 Women’s Health Initiative randomized controlled trial 0,5 1,0 1,5 2,0 HR Hulley et al. (JAMA 1998; 280:605-13) Rossouw et al. (JAMA 2002; 288:321-33)

EXERCÍCIOS

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Positividade do gene em homens com Ca = 75 / 167 = 45%

Positividade do gene em Ca invasivo = 65 / 78 = 83%

Positividade do gene em Ca não invasivo = 10 / 89 = 11%

Positividade do gene em homens com Ca 45% Positividade do gene em Ca invasivo 83% Positividade do gene em Ca não invasivo 11%

Conclusão: Embora o gene p712s tivesse sido positivo em menos da metade dos ca-sos de câncer de próstata, sua positividade esteve fortemente associada ao comporta-mento invasivo dessa neoplasia. Sua pes-quisa está indicada na avaliação prognósti-ca desse tumor.

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Delineamento: Estudo longitudinal (coorte retrospectivo) feito com dosagem atual no soro estocado de homens de 55-64 anos de idade à época da coleta de material para o European Study on the Incidence of Prostate Cancer (Esiproc) em 1982, e que em 1992 estariam com 65-74 anos de idade.

Critério de elegibilidade: Participante assinto-mático, com ultrassom transretal normal e PSA (antígeno prostático de superfície)  4,0 ng/ml à época do engajamento no Esiproc.

Positividade do gene em homens sem Ca = 4.807 / 41.356 = 11,6%

Incidência de Ca em positivos = 17 / 40.188 = 4,2 / 10.000 Incidência de Ca em negativos = 123 / 274.118 = 4,5 / 10.000

% de invasivo em homens com gene (+) = 5 / 17 = 29,4%

% de invasivo em homens com gene (-) = 79 / 123 = 64,2%

% de invasivo em homens com gene (+) = 29,4% Positividade do gene em homens sem Ca = 4.807 / 41.356 = 11,6% Incidência de Ca em positivos = 4,2 / 10.000 Incidência de Ca em negativos = 4,5 / 10.000 % de invasivo em homens com gene (+) = 29,4% % de invasivo em homens com gene (-) = 64,2%

Conclusão: A positividade para o gene p712s, em homens de 55-64 anos de idade e livres de câncer de próstata, ocorre na cifra de 11,6%. Embora sua ocorrência não interfira na incidência do tumor em si, sua positividade - ao contrário do que se pensava, protege contra a apresentação invasiva dessa neoplasia ao diagnóstico.

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Resultados: Entre os 142 pacientes que receberam digital durante a internação por IAM, 14 (9,9%) morreram até o final de 12 meses; entre os 711 que não receberam digital durante a internação por IAM, 36 (5,1%) morreram até o final de 12 meses. Essa diferença foi estatisticamente signifi-cante (p=0,026).

Resultados: Entre os 142 pacientes que receberam digital durante a internação por IAM, 14 (9,9%) morreram até o final de 12 meses; entre os 711 que não receberam digital durante a internação por IAM, 36 (5,1%) morreram até o final de 12 meses. Essa diferença foi estatisticamente signifi-cante (p=0,026). 14 / 142 36 / 711 RR = = 1,95

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Resultados: Entre os 151 pacientes que re-ceberam digital durante a internação por IAM, 15 (9,9%) morreram até o final de 12 meses. Entre os 751 que não receberam digital durante a internação por IAM, 38 (5,1%) morreram até o final de 12 meses (OR=2,07; p=0,019).

Resultados: Entre os 151 pacientes que re-ceberam digital durante a internação por IAM, 15 (9,9%) morreram até o final de 12 meses. Entre os 751 que não receberam digital durante a internação por IAM, 38 (5,1%) morreram até o final de 12 meses (OR=2,07; p=0,019). 15 / 151 38 / 751 RR = = 1,96

Resultados: Entre os 151 pacientes que re-ceberam digital durante a internação por IAM, 15 (9,9%) morreram até o final de 12 meses. Entre os 751 que não receberam digital durante a internação por IAM, 38 (5,1%) morreram até o final de 12 meses (OR=2,07; p=0,019). 15 x 713 136 x 38 OR = = 2,07

Contudo, entre 304 pacientes em tipo fun-cional moderado/grave, 14 morreram entre os 101 que receberam digital e 27 morre-ram entre os 203 que não receberam. Entre 598 pacientes em tipo funcional nor-mal/leve, 1 morreu entre os 50 que recebe-ram digital e 11 morreram entre os 548 que não receberam.

Contudo, entre 304 pacientes em tipo fun-cional moderado/grave, 14 morreram entre os 101 que receberam digital e 27 morre-ram entre os 203 que não receberam. Entre 598 pacientes em tipo funcional nor-mal/leve, 1 morreu entre os 50 que recebe-ram digital e 11 morreram entre os 548 que não receberam.

Contudo, entre 304 pacientes em tipo fun-cional moderado/grave, 14 morreram entre os 101 que receberam digital e 27 morre-ram entre os 203 que não receberam. Entre 598 pacientes em tipo funcional nor-mal/leve, 1 morreu entre os 50 que recebe-ram digital e 11 morreram entre os 548 que não receberam.

Contudo, entre 304 pacientes em tipo fun-cional moderado/grave, 14 morreram entre os 101 que receberam digital e 27 morre-ram entre os 203 que não receberam. Entre 598 pacientes em tipo funcional nor-mal/leve, 1 morreu entre os 50 que recebe-ram digital e 11 morreram entre os 548 que não receberam. 14 x 176 87 x 27 OR = = 1,05

Contudo, entre 304 pacientes em tipo fun-cional moderado/grave, 14 morreram entre os 101 que receberam digital e 27 morre-ram entre os 203 que não receberam. Entre 598 pacientes em tipo funcional nor-mal/leve, 1 morreu entre os 50 que recebe-ram digital e 11 morreram entre os 548 que não receberam. 14 x 176 87 x 27 1 x 537 49 x 11 OR = = 1,05 OR = = 1,00

A OR de Mantel-Haenszel resultou em 1,04 Contudo, entre 304 pacientes em tipo fun-cional moderado/grave, 14 morreram entre os 101 que receberam digital e 27 morre-ram entre os 203 que não receberam. Entre 598 pacientes em tipo funcional nor-mal/leve, 1 morreu entre os 50 que recebe-ram digital e 11 morreram entre os 548 que não receberam. 14 x 176 87 x 27 1 x 537 49 x 11 OR = = 1,05 OR = = 1,00 A OR de Mantel-Haenszel resultou em 1,04 (ICde95%: 0,51-2,11; p=0,966).

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