BORTEZOMIBE em RMA TRANSPLANTE PULMONAR Experiência Brasileira no Monitoramento de Pacientes em Protocolo de Desensibilização BORTEZOMIBE em RMA TRANSPLANTE PULMONAR Tatiana Michelon Laboratório de Imunologia de Transplantes Transplante Pulmonar Santa Casa de Porto Alegre

Transplante Pulmonar N=395 Maio 1989 a Fev 2012 1989: da América Latina Últimos 10 anos: 276 (70%)

Prevalência de Ac Anti-HLA Preformado em Transplante Pulmonar N=68 2009-2010 Anti-MICA +: 11%

Anticorpo Anti-HLA em Transplante Pulmonar 50% dos Anti-Classe I De Novo têm somente anti-classe I. 60% dos Anti-Classe II De Novo têm somente anti-classe II Mediana = 42m Pós-tx

8% Tx com DSA Análise Parcial: ABDR dos Doadores Anticorpo Anti-HLA em Transplante Pulmonar N=90 Análise Parcial: ABDR dos Doadores 8% Tx com DSA 40% dos DSA Preformados são Persistentes no pós-tx DSA De Novo: prevalência 3,2% Impacto na sobrevida do paciente?

Acute humoral rejection in a lung recipient: O primeiro caso........... Transplantation. 2010 Jan 15;89(1):125-6 Acute humoral rejection in a lung recipient: reversion with bortezomib. Neumann J, Tarrasconi H, Bortolotto A, Machuca T, Canabarro R, Sporleder H, Fernandes S, Schio S, Costa C, Camargo S, Sanchez L, Camargo J, Perin F, Felicetti J, Michelon T.

Anti-DR13 DSA preformado Anti-B44 De Novo Anti-DQ4 preformado Anti-DQ7 e DQ2 de novo (DSA?) MFI RA A4 Endotelialite C4d+ 1 sem NEUSA, 54 anos Soro do PRA: CDC: IgM anti-classe II Soro atual no Tx: CDC: não testado VPRA – I: negativo II: 57% DSA-DR13 MFI=2494 VPRA – I: 41% DSA-B44 MFI=380 II: DSA-DR13 MFI=859 Flow T: neg e B Positivo MCS=74 Flow T e B: negativo MCS=54

Anti-DR13 DSA preformado Anti-B44 DSA De Novo 9931 MFI FK-Aza-Pred RA A4 1 sem RA A1* 2m CMV grave 4m Infiltrado Crônico Moderado 12m 2494 2495 2434 859 595 Prova Cruzada flow é importante antes do Tx pulmonar. Resultados positivos contra linfócitos B predizem má evolução do enxerto e risco de RMA precoces. DSA preformado é alto risco para o transplante pulmonar precoce. Avaliação pre-tx com SA permite a melhor seleção do doador. Monitorização de DSA pode orientar condutas diferenciadas na má evolução do enxerto. Rejeições celulares graves podem conter componente humoral. Rejeição Humoral Aguda precoce DSA anti-classe I e anti-classe II respondem bem ao tratamento com Bortezomibe. 981 380 XM Flow neg MCS=54 XM Flow B+ MCS=750 em acompanhamento

Os próximos........... n=8 “Rescue” Therapy Consentimento Informado BORTEZOMIBE 1,3mg/m2 ----------- EV d0 d4 d8 d11 Os próximos........... n=8 Sem acompanhamento de Bx e DSA padrão. “Rescue” Therapy Consentimento Informado

Anti-B8 preformado .................... DSA 3005 805 ......9m: Infiltrado Inflamatório Mod +fibrose Leve ....23m 3005 MFI RA A3 3m MICA+ CMV 4m RA A1 10d FK-Aza-Pred 805 MARCIO GARCIA DE LIMA: boa resposta clínica ao Bortezomib, porém com persistência de infiltrado inflamatório tardiamente. Não se sabia que era DAS no momento do Tx. Importante a identificação do DSA pre-tx. DSA preformado indica risco precoce RMA (e não poderá ser avaliado por VPRA) mesmo com cross flow pré-tx negativo Transplatar com DSA é alto risco (e pode ser evitado) O risco do DSA preformado é real, mesmo com MFIs não muito elevados (3000) RA mais severa pode estar associada ao desenvolvimento de AloAc RMA precoce pode estar relacionada ao desenvolvimento precoce de BO mas, exige monitorização para conhecer o risco. VPRA-I: 12% VPRA – I: 11% Tx CDC + Flow T e B: Neg 2 soros

Anti-A66 DSA De Novo 820 RA Leve-mod ......4m: 1m Fibrose Leve FK-Aza-Pred 820 CARLOS GONÇALVES DE MELO RA leve a mod (Bx sem material para fechar critério) 4m: discreta fibrose de septos alveolares Importante a monitorização do DSA no pós-tx e nos episódios de RA até mesmo em transplantes realizados na condição “Baixo Risco Imunológico”. RMA precoce pode estar relacionada ao desenvolvimento precoce de BO mas, exige monitorização para conhecer o risco. VPRA: 0% VPRA-I:19% Tx CDC + Flow T e B: Neg 2 soros

12512 Anti-Cw7 DSA De Novo ....... RA moderada precoce em RA A2 1m em acompanhamento AVANILDO OLIVEIRA (follow up-2 sem pós Bortezomibe. Excelente resposta clínica) Má resposta ao tratamento de RA celulares podem indicar componente humoral associado. Importante a tipificação locus C para a caracterização do Ac pós-tx. DP11 DQ4 DR13 DQ4 VPRA-I: negativo II: 25% VPRA-I: 6% II: 25% CDC T e B negativo 2 Soros

Anti-B65 DSA De Novo .............. RA Tardia Refratária RA A2 linfoplasmocitário 31 meses RA A1 36 meses RA A1 25-30 meses em acompanhamento MFI 1272 RA A2-A3 Endotelialite 23 meses FK-MMF-Pred RA A1-A2 1 sem CMV 3-6sem MARIA CELIA COSTA DE SOUZA (só anti-B) Importante evento aos 23m: RA2-3+Endotelialite. A RA persistia em grau mais leve A1 dos 25 aos 30 meses, agravou para A2 com infiltrado linfoplasmocitário aos 31m pós-tx e, novamente, com regressão apenas parcial com o manejo clínico, permanecendo RA A1. O DSA surge só tardiamente após 3 anos de Tx, com RA Tardia refratária (anti-classe I) em título baixo. RA tardias, refratárias e persistentes podem desencadear o surgimento de DSA. Sendo o Ac De Novo anti-classe I, espera-se boa resposta. PRA-ELISA I: 1% VPRA-I:32% II: negativo VPRA-I:34% II: negativo Tx CDC T e B negativo Soro atual

Disfunção Progressiva do Enxerto Anti-DQ2 DSA De Novo Non-Compliance 17439 .....5m Pós-Tx Infiltrado Intersticial crônico Linfoplasmocitário + Eo + PMN Fibrose leve 13809 MFI Em acompanhamento Disfunção Progressiva do Enxerto DQ7 DQ4 B8 BENEDITO VALTER DE SOUZA A partir dos 5 meses pós-Tx, permaneceu com função comprometida do enxerto e persistencia de infiltrado crônico intersticial linfoplasmocitário, Eo e PMN. Má resposta ao Bortezomibe: redução de 21% MFI-DSA Más evoluções clínicas e alterações pouco inespecíficas de Bx podem estar associadas ao desenvolvimento de DSA. RMA tardias estão mais associadas ao DSA-anti-classe II (DQ) e são menos responsivas ao Bortezomibe. VPRA: 0% VPRA-I:11% II: 10% Tx CDC não testado Flow T e B: Neg 2 soros

5 gestações Anti-DQ7 DSA De Novo .....RA tardia Non-Compliance......... Linfócitos Plasmócitos PMN 44 meses 5306 FK-MMF-Pred RA A3 41 meses 4808 3780 Óbito 69m CRIPTOCOCOSE MFI Fibrose leve + CMV tardio 34 meses DQ2 DQ4 DR13 DR8 RA leve 31 meses ALZIRA PERES, 5 gestações prévias. Resposta clínica inicial, que não foi sustentada e teve concomitância com o quadro grave de criptococose. Estrela: pós segunda dose de Bortezomibe. Melhora clínica precoce significativa, sem sustentação. Pós-2 doses Bortezomibe: redução de apenas 22% MFI-DAS, sem sustentação tardia RA Tardias podem estar associadas ao desenvolvimento de DSA. RMA tardias estão mais associadas ao DSA-anti-classe II (DQ) e são menos responsivas ao Bortezomibe. Houve melhora clínica precoce significativa, sem sustentação. RA A1-A2 1 sem CMV 4-11sem PRA-Flow I: 2% VPRA-I: negativo II: 6% VPRA-I: negativo II: 9% VPRA-I: negativo II: 34% Tx CDC T e B negativo Soro atual

Anti-DQ (???) DSA De Novo .....RA grave tardia+RC......... Non-Compliance ??? Rapa+CyA+Pred 15000 ....Óbito 39m MIOCARDIOPATIA DILATADA MFI RA3-4*+Cr ônica Linfócitos Plasmócitos PMN 21m 5000 DQ7 DQ2 DQ4 JOSÉ VITORIO MORAES, doador de outro estado, sem tipificação HLA. Sem definição da especificidade anti-DQ. Má resposta clínica ao Bortezomibe. SA do soro pré-tx retrospectivo: negativo Estrela: pós-2 dose de Bortezomibe Doador sem tipificação HLA impossibilita manejo adequado no pós-Tx (DAS), principalmente se não existe sequer a possibilidade de tipificação retrospectiva. Resposta importante, porém, parcial, na redução de DSA com alto MFI, mantendo níveis elevados >3000. Persistência de níveis residuais altos de DSA-DQ foi associado a má evolução clínica 9m (óbito). RA A1* CMV 1m RA A1* 3m PRA-Flow I: neg VPRA-I: negativo II: 7% Tx CDC T e B negativo 3 Soros

Anti-DQ2 DSA De Novo ....... RA grave e precoce ......... DSA persistente Plasmaferese IVIg 15.403 CRIPTOCOCOSE FK+MMF+Pred Linfócitos Plasmócitos “incaracterístico” Leve-Moderado 2 m Aguardando Re-Tx em VM MFI Pericardite Viral BO leve RA A2-3 2 sem 4828 VALMOR JACOBS CARDOSO, Non-Compliance Boa resposta clínica inicial (a despeito da ausência de queda no MFI-DSA). Quadro clínico teve piora significativa a partir de uma pericardite viral, com escape de AloAc e DSA. SA retrospectivo com o soro do Tx: negativo Classe I: B75, B48 e A11 (todos desapareceram). Ac DeNovo: A, B, DQ e DR. Só anti-DQ2 DSA 5m: infiltrado inflamatorio cronico com fibrose leve em parede bronquiolar. DSA-DQ surgido precocemente no contexto de RA grave, persistindo por mais de 6meses em MFIs elevados (6000), evoluindo para um escape tardio do DSA >15000. DSA-anti-classe II (DQ) são menos responsivas ao Bortezomibe: também as precoces????? Ver evolução e momento do Bortezomibe! PRA-SA I: neg II: neg VPRA-I: 17% II: 28% VPRA-I: 15% II: 21% VPRA-I: 11% II: 23% VPRA-I: negativo II: 24% VPRA-I: negativo II: 24% Tx CDC T e B negativo 2 Soros

Evitar Tx com DSA Pré-Formado .........aprendizados TRANSPLANTE PULMONAR Otimizar a estratificação de risco imunológico pré-tx permitirá: - aumentar a certeza de ausência de DSA - orientar a seleção da imunossupressão - orientar a monitorização imunológica pós-tx - aumentar a sobrevida pós-tx pulmonar ???? São indispensáveis: avaliação com Single Antigen, expansão da tipificação do doador +C e DQ e prova cruzada CDC+Flow pré-tx. Prova Cruzada flow é importante antes do Tx pulmonar. Resultados positivos contra linfócitos B predizem má evolução do enxerto e risco de RMA precoces. DSA preformado é alto risco para o transplante pulmonar precoce. Avaliação pre-tx com SA permite a melhor seleção do doador. Monitorização de DSA pode orientar condutas diferenciadas na má evolução do enxerto. Rejeições celulares graves podem conter componente humoral. Rejeições Humorais Agudas precoces DSA anti-classe I e anti-classe II respondem bem ao tratamento com Bortezomibe. Evitar Tx com DSA Pré-Formado

Monitorizar DSA Pós-Transplante .........aprendizados TRANSPLANTE PULMONAR Monitorizar DSA Pós-Transplante Má evolução precoce do enxerto RMA Agudas RMA Agudas Tardias? Crônicas? Anti-DQ? RMA boa resposta, porém com provável desenvolvimento de BO mais precoce. *estudos retrospectivos Soro do Tx Expansão HLA doador Precoces DSA anti-classe I e anti-classe II (DR)

Bortezomibe “off label” Financiamento .........aprendizados TRANSPLANTE PULMONAR Medicamento SEGURO Neuropatia periférica sensorial* ou motora Hipotensão postural ICC Pneumonite, pneumonia intersticial, SARA, hipertensão pulmonar Síndrome de leucoencefalopatia posterior reversível Náusea, diarréia, constipação, vômitos, anorexia. Trombocitopenia, Anemia Aumento de enzimas hepáticas, hiperbilirrubinemia, e hepatite. Ansiedade, Artralgia,Astenia, Mialgia, Cãimbras Efeitos Adversos: Desafios: LEGAL Bortezomibe “off label” POLÍTICO Financiamento CIENTÍFICO Banff critérios Critérios clínicos Bortezomibe Protocolos de tratamento RMA Protocolos monitorização DSA Impacto na Sobrevida

Paul I. Terasaki Foundation Laboratory Dra Cecília Freitas Transplante Pulmonar Dr Sadi Schio Dr Spencer Camargo Laboratorio de Imunologia de Transplantes Andrea Bortolotto Heloísa Tarasconi