Determinantes Sociais da Saúde Jairnilson Silva Paim Professor Titular em Política de Saúde (ISC-UFBA) Membro da CNDSS

Padrões de Determinação As formas concretas de inserção sócio-econômica da população (condições de trabalho e condições de vida) são relevantes para explicar a saúde e o perfil epidemiológico. As condições gerais de existência caracterizam o modo de vida que articula condições de vida e estilo de vida (Possas, 1989).

Modo de vida e saúde Condições de vida: condições materiais necessárias à subsistência, relacionadas à nutrição, à habitação, ao saneamento básico e às condições do meio ambiente. Estilo de vida: formas social e culturalmente determinadas de vida, que se expressam no padrão alimentar, no dispêndio energético cotidiano no trabalho e no esporte, hábitos como fumo, alcool e lazer (Possas, 1989:197)

Determinantes da Saúde (Dahlgren e Whitehead)

Definições Desigualdades: diferenças sistemáticas na situação de saúde de grupos populacionais Iniqüidades: as desigualdades na saúde evitáveis, injustas e desnecessárias (Whitehead) Determinantes sociais de saúde (DSS) são as condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham ou "as características sociais dentro das quais a vida transcorre” (Tarlov,1996)

30 ANOS DEBATENDO A DETERMINAÇÃO DO PROCESSO SAÚDE-DOENÇA Emergência da Epidemiologia Social na América Latina: Laurell (1976) e Breilh (1979) Tarefas iniciais 1ª) Demonstrar que a doença, tem caráter histórico e social; 2ª) Definir o objeto de estudo, que permita um aprofundamento na compreensão do processo saúde-doença como processo social; 3ª) Modo de conceituar a causalidade, ou melhor, a determinação (Laurell, 1982).

EPIDEMIOLOGIA SOCIAL NO BRASIL A.Tambelini (1975) – Acidentes de trânsito (causalidade estrutural) R. Guimarães, P. Sabrosa, etc.: “Saúde e Medicina no Brasil” (CEBES, 1978) . C. Victora – Mortalidade Infantil e estrutura agrária C. Monteiro - Mortalidade Infantil e espaço urbano M. Goldbaum e Luis Jacinto – Doença de Chagas Maurício Barreto – Esquistossomose N. Almeida Filho – Doença mental e urbanização Djalma Agripino de Melo Filho – Compreensão e crítica da Epidemiologia Social

Por que enfatizar os determinantes sociais? Os determinantes sociais tem um impacto direto na saúde Os determinantes sociais estruturam outros determinantes da saúde São as ‘causas das causas’ There is no biological reason why the health of today’s poor countries should not equal the health of today’s rich. The same holds true for the disadvantaged within countries

Distinção entre Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças (Czeresnia, 2003) Promover: Impulsionar, fomentar, originar, gerar. Refere-se a medidas que não se dirigem a doenças específicas, mas que visam aumentar a saúde e o bem estar. Implica o fortalecimento da capacidade individual e coletiva para lidar com a multiplicidade dos determinantes e condicionantes da saúde.

Distinção entre Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças (Czeresnia, 2003) Prevenir: Preparar, chegar antes de, impedir que se realize... Exige ação antecipada,baseada no conhecimento da história natural da doença para tornar seu progresso improvável. Implica o conhecimento epidemiológico para o controle e redução do risco de doenças. Projetos de prevenção e educação baseiam-se na informação científica e recomendações normativas.

PROMOÇÃO DA SAÚDE: concepções a) Saúde como produto de amplo espectro de fatores relacionados a qualidade de vida, com ênfase em ações voltadas para o coletivo e o ambiente (físico, social, político, econômico, cultural), contemplando a “autonomia” de indivíduos e grupos (capacidade para viver a vida) e a equidade. (Carvalho et al., 2004) b) Saúde como produto de comportamentos de indivíduos e famílias (estilos de vida, dieta, atividade física, hábito de fumar), com ênfase em programas educativos relacionados a riscos comportamentais passíveis de mudança.

PROMOÇÃO DA SAÚDE: abordagens ressalta a atuação sobre os determinantes sócio-ambientais da saúde e políticas públicas intersetoriais, voltadas à melhoria da qualidade de vida das populações. reforça a tendência de diminuição das responsabilidades do Estado, delegando aos indivíduos, progressivamente, o auto-cuidado

Determinantes Sociais e Promoção da Saúde Os determinantes sociais podem ter um efeito na saúde positivo (fomento, promoção da saúde e da qualidade de vida) ou negativo (riscos, doenças e agravos) HPDP (Health Promotion Disease Prevention). Substituição da abordagem comportamental por abordagem ampla dos problemas de saúde: ação sobre determinantes, caráter coletivo, políticas públicas, capacidade dos indivíduos e de comunidades; Estratégias combinadas: individuais, ambientais, políticas.

A iniquidade faz mal à saúde de todos

Os 10 países com maiores desigualdades de renda Países escandinavos = 25 Índice de Gini para concentração de renda x 100 PNUD 2005

Mortalidade infantil: taxas comparadas

Iniqüidades em saúde e renda

Iniqüidades em saúde e regiões

Iniqüidades em saúde e raça/cor

Mortalidade Infantil segundo raça e escolaridade da mãe (Brasil, 1980) Fonte: Pinto da Cunha, 1997

Epidemia moderna: as mortes violentas

Saneamento básico: quem não tem água

Realização de mamografia alguma vez na vida. Brasil 2003 Fonte: PNAD Saúde 2003

Percentuais de mulheres que engravidaram na adolescência Percentuais de mulheres que engravidaram na adolescência. Pelotas, 1982-2003 Fonte: Coorte de 1982 (Pelotas)

Taxas de mortalidade por homicídios / 100 Taxas de mortalidade por homicídios / 100.000hab segundo estratos de condições de vida. Salvador, 1991-1994.

Distribuição espacial da taxa de mortalidade por homicídio / 100 Distribuição espacial da taxa de mortalidade por homicídio / 100.000hab em quartil, segundo Zonas de Informação Salvador, 1991 .

Risco relativo de morte por homicídio entre os estratos de condições de vida. Salvador, 1991 e 1994

Diferenciais intra-urbanos e desigualdades sociais em saúde Os determinantes sociais que explicam a estruturação do espaço urbano e as condições de reprodução da vida (biológica, ecológica, econômica e cultural), definem, em última análise, o padrão e o perfil epidemiológico da população.

Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde da OMS (CSDH) Composta de 20 membros, destacados líderes mundiais do mundo político, de governos, da sociedade civil e da academia Lidera iniciativa mundial para criar Comissões Nacionais em todo o mundo Criada pela Assembléia Mundial da Saúde de 2004 Implantada em março de 2005, com mandato até março de 2008

Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde da OMS (CSDH) Pascoal Mocumbi (Moçambique) Ndioro Ndiave (UM, IOM) Charity Ngilu (Quênia) Hoda Rashad (Egito) Amartya Sem (US) David Satcher (US) Anna Tibaijuka (HABITAT, UN) Denny Vagerö (Suécia) Gail Wilensky (US) Michael Marmot (Chair) (UK) Frances Baum (Austrália) Monique Bégin (Canadá) Giovanni Berlinguer (UE) Mirai Chatterjee (Índia) William Foege (US) Yan Guo (China) Kivoshi Kurokawa (Japão) Pres. Ricardo Lagos (Chile) Stephen Lewis (UN, África) Alireza Marandi (Iran)

REUNIÕES DA CSDH CHILE – Março 2005 CAIRO – Maio 2005 INDIA – Setembro 2005 IRAN – Janeiro 2006 KENYA – Junho 2006 BRASIL – Setembro 2006

Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS)

A CNDSS e a Constituição “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” Constituição Federal, art.196

Processo de constituição da CNDSS Decreto presidencial de 13/3/2006 cria a CNDSS Grupo de dezessete especialistas e personalidades da vida social, econômica, cultural e científica do país, nomeado pelo Ministro da Saúde Constituição da CNDSS expressa o reconhecimento de que a saúde é um bem público a ser construído com a participação solidária de todos os setores da sociedade brasileira

Composição da CNDSS Adib Jatene Aloísio Teixeira Ana Lúcia Gazzola César Victora Dalmo Dallari Eduardo E. Gouvêa Vieira Elza Berquó Jaguar Jairnilson Paim Lucélia Santos Moacyr Scliar Roberto Smeraldi Rubem C. Fernandes Sandra de Sá Sônia Fleury Zilda Arns Paulo Buss (coord.)

Grupo intersetorial da CNDSS Casa Civil Ministério da Fazenda Ministério do Planejamento Ministério da Saúde Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome Ministério da Educação Ministério da Ciência e Tecnologia Ministério da Cultura Ministério do Esporte Ministério das Cidades Ministério do Meio Ambiente Ministério do Trabalho e Emprego Ministério da Previdência Social Ministério do Desenvolvimento Agrário Secretaria de Políticas de Promoção da Igualdade Racial Secretaria de Políticas para as Mulheres CONASS CONASEMS Conselho Nacional Saúde OPAS/OMS

CNDSS LINHAS DE ATUAÇÃO Produção e Disseminação de conhecimentos e informações Políticas e Programas Mobilização Social Página WEB: http://www.determinantes.fiocruz.br/

LINHAS DE ATUAÇÃO 1- Produção e Disseminação de Conhecimentos e Informações Objetivo: produzir conhecimentos e informações sobre as relações entre os determinantes sociais e a situação de saúde, particularmente as iniquidades de saúde, com vistas a fundamentar políticas e programas.

LINHAS DE ATUAÇÃO 2- Políticas e Programas Objetivo: Promoção, apoio, elaboração, coordenação, seguimento e avaliação de políticas, programas e intervenções governamentais e não-governamentais realizadas em nível local, regional e nacional.

LINHAS DE ATUAÇÃO 3- Mobilização da Sociedade Civil Objetivos: Desenvolver ações de promoção junto a diversos setores da sociedade civil sobre a importancia das relações entre saúde e condições de vida e sobre as possibilidades de atuação para diminuição das iniquidades de saúde.

LINHAS DE ATUAÇÃO 4- Página WEB Objetivos: divulgar informações sobre as atividades desenvolvidas pela CNDSS, incluindo publicação virtual de boletim de notícias coletar e registrar dados, informações e conhecimentos sobre DSS existentes nos sistemas de informação em saúde e na literatura mundial e nacional organizar redes de cooperação para estabelecimento de grupos virtuais de investigação e discussão sobre temas de DSS estabelecer espaços de interação dedicados a grupos estratégicos como tomadores de decisão (espaço do gestor), profissionais de comunicação (espaço da mídia), etc.

Condições favoráveis para o trabalho da CNDSS Comunidade científica nacional com produção de alta qualidade SUS baseado nos princípios de equidade e gestão participativa com estruturas descentralizadas onde são tomadas decisões sobre políticas e programas Disseminação das novas tecnologias de comunicação e informação Legitimidade internacional com apoio da OMS Possibilidades de incorporação de propostas políticas que tratem dos DSS nos novos projetos de governo.

PROMOÇÃO DA SAÚDE e o processo da REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA Inserir a promoção da saúde no setor para introduzir mudanças no conjunto das políticas públicas econômicas e sociais (emprego, segurança, educação, ambiente, seguridade social, etc.). Agregar valores mobilizando vontades e ações políticas que permitam a redistribuição do poder na saúde e em outros setores dos governos para viabilizar as mudanças necessárias.

Estratégias Criar dispositivos institucionais que facilitem o empowerment e certos deslocamentos de poder técnico, administrativo e político no sentido de alterar os modos tecnológicos de intervenção sobre necessidades, projetos e ideais de saúde. Construir pontes de articulação e pactuação com outros setores e segmentos sociais para assegurar políticas públicas saudáveis voltadas para a qualidade de vida: câmaras técnicas, comitê intersetorial, conselhos, comissões, grupos de trabalho, etc.

Comentários finais Convergência de propósitos entre CNDSS, Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) e Pacto pela Vida. Sinergismo entre a CNDSS e o Comitê Gestor da PNPS, com ampliação da atuação através do Grupo Intersetorial da CNDSS. Colaboração na implementação da PNPS: CONASS, CONSEMS, universidades, centros de pesquisa, entidades vinculadas à RSB, entre outros. Avanço no ciclo: idéia-proposta-movimento-projeto-política-prática

Comentários finais É a capacidade de mobilizar grupos humanos e forças políticas que, em última análise, pode incidir sobre uma determinada correlação de forças e enfrentar a questão das desigualdades em saúde. Este poder político a ser conquistado pelos sujeitos sociais relevantes tem a possibilidade de construir novas acumulações e alterar uma dada distribuição de poder, ou seja uma política. Só o compromisso dos trabalhadores de saúde em disponibilizar informações técnicas e científicas para os sujeitos sociais, tornando-os parceiros de um projeto emancipatório pode dar significado e sentido a este fazer humano.