DIARREIA CRÓNICA E ALTERAÇÕES PSIQUIÁTRICAS - MAIS DO QUE UM SÍNDROME DEPRESSIVO CASO CLÍNICO Eusébio M. 1, Sousa D. 1, Sousa A.L. 1, Antunes A. G. 1, Vaz A. M. 1, Caldeira P. 1, Cadillá J. 2, Guerreiro H. 1 1 Serviço de Gastrenterologia, 2 Serviço de Anatomia Patológica Centro Hospitalar do Algarve, Unidade Hospitalar de Faro

IDENTIFICAÇÃO Nome: F.M.S. Sexo: feminino Idade: 72 anos Raça: leucodérmica Naturalidade: Loulé Residência: Loulé Profissão: reformada de assistente operacional

Antecedentes Pessoais: Bócio multinodular Medicação: Tiamazol Sem hábitos alcoólicos ou tabágicos Familiares: filho faleceu aos 40 anos de acidente de viação

História da doença atual Dez.2012 Dezembro/2012 Falecimento de um filho Humor deprimido Ansiedade Síndrome depressivo Medicada com alprazolam e Stablon ® (Tianeptina sódica) Síndrome depressivo

História da doença atual Dez.2012 Jan.2013 Abril 2013 Abril/2013 Diarreia 3-4 dejeções/dia, moles a líquidas 3 meses de evolução Perda ponderal - 7Kg – 13% do peso corporal Melhoria parcial do quadro ansioso/depressivo Anemia normocítica normocrómica (Hb 11g/dL) e leucopenia ligeira (3 900/UL) Endoscopia digestiva alta (EDA) e colonoscopia (até íleon terminal) normais Início de diarreia Consulta Médico Assistente

História da doença atual Dez.2012 Jan.2013 Abril 2013 Abril/2013 Diarreia 3-4 dejeções/dia, moles a líquidas 3 meses de evolução Perda ponderal - 7Kg – 13% do peso corporal Melhoria parcial do quadro ansioso/depressivo Dieta Zentel® (Albendazol) e Flagyl® (metronidazol) Terapêutica antidepressiva Início de diarrea Consulta Médico Assistente Melhoria transitória do quadro

História da doença atual Dez.2012 Jan.2013 Abril 2013 Set.2013 Setembro/2013: Diarreia Cerca de 8 dejeções/dia, líquidas, volumosas Com restos alimentares Recentemente com sangue Atingimento noturno 8 meses de evolução Perda ponderal - 23 Kg (43% do peso corporal) Anorexia, humor deprimido Sem dor abdominal, esteatorreia, febre, artralgias, alterações neurológicas ou outra sintomatologia Internamento

Exame objetivo Peso – 30kg; índice de massa corporal 13 Kg/m2 Palidez e desidratação mucosa Abdómen escavado, indolor, sem massas ou organomegalias Sem edemas periféricos Sem adenopatias periféricas

Exames complementares de diagnóstico Análises: Hb 9,0 g/dL ALT < 6 UI/L BUN 29 mg/dL VGM 94 fL FA 64 UI/L PCR 29 mg/L CHGM 350 g/L Bil. total 0,8 mg/dL Glicose 66 mg/dL Leucócitos 3 800/uL Proteínas totais 4,6 g/dL Colesterol total Neutrófilos 2 100/uL Albumina 1,9 g/dL Triglicéridos 78 mg/dL Plaquetas 201 000/uL Na+ 131 mmol/L Cálcio corrigido 8,7 mg/dL TP 13,5 s Potássio 3,24 mmol/L Ácido fólico 2,2 ng/mL APTT 38 s Cloro 105 mmol/L AST 14 UI/L Creatinina 1,02 mg/dL Vitamina B12 Normal Ferro 9 ug/dL Ferritina 186 ng/mL Transferrina 84 mg/dL Sat. transferrina 8%

Exames complementares de diagnóstico Eletroforese de proteínas: sem outras alterações além de hipoalbuminemia TSH: normal Ac. Antitransglutaminase: normal Vírus da imunodeficiência humana adquirido: negativo Coproculturas, pesquisa de ovos, quistos e parasitas: negativos Radiografia de tórax: alargamento do mediastino superior Eletrocardiograma: sem alterações Ecografia abdominal: sem alterações

Exames complementares de diagnóstico Endoscopia digestiva alta: Mucosa hiperemiada e congestionada, com marcada friabilidade no bulbo e, sobretudo, na segunda porção duodenal Colonoscopia: íleon com mucosa hiperemiada, congestionada e friável, cólon sem alterações

Em resumo… Doente, sexo feminino, 72 anos - Bócio multinodular controlado com terapêutica Quadro sugestivo de má absorção - Diarreia crónica e perda ponderal - Carência nutricional - Atingimento endoscópico pelo menos do íleon e duodeno - Leucopenia ligeira - HIV - - Ac. Antitransglutaminase - Doente, sexo feminino, 72 anos

Exames complementares de diagnóstico TC abdomino-pélvica: várias adenomegalias mesentéricas, inferiores a 10mm de eixo curto

Exames complementares de diagnóstico Biópsias do duodeno: infiltração extensa da lâmina própria por macrófagos

Exames complementares de diagnóstico Biópsias do duodeno: macrófagos ácido periódico de Schiff +, Ziehl-Neelsen -

Exames complementares de diagnóstico Biópsias do íleon: infiltração da lâmina própria por macrófagos ácido periódico de Schiff +, Ziehl-Neelsen -

diagnóstico Diarreia e má absorção Doença de Whipple

TRATAMENTO E EVOLUÇÃO Hidratação endovenosa e reposição iónica Ceftriaxone 2g/dia Ecocardiograma sem alterações Edemas maleolares periféricos Quadro de psicose e ideias de prejuízo Exame neurológico normal RMN cranio-encefálica: sem alterações de destaque Punção lombar: líquido cefaloraquidiano sem alterações, PCR Tropheryma Whipplei negativa Risperidona, mirtazapina, lorazepam…

TRATAMENTO E EVOLUÇÃO Risperidona, mirtazapina, lorazepam Melhoria clínica e analítica Alta com trimetoprim + sulfametoxazol e antipsicóticos 2 meses após a alta: 2dejeções/dia, de fezes moldadas, recuperação do peso (45kg), hemograma e albumina normais.

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO Doença de Whipple Patologia multissistémica, de etiologia infeciosa Rara Na maioria dos casos, há atingimento do intestino delgado, sendo a apresentação mais comum um síndrome de má absorção, com perda de peso e diarreia Outras manifestações: artralgias, febre, alterações neurológicas, envolvimento ocular e adenopatias mesentéricas As alterações psiquiátricas surgem habitualmente associadas a sinais neurológicos

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO Doença de Whipple Infiltração da lâmina própria por macrófagos PAS + O diagnóstico baseia-se na combinação de características clínicas e histopatológicas; métodos de PCR para Tropheryma whipplei Tratamento antibiótico D. Whipple Infeção a Mycobacterium Avium Histoplasmose Macroglobulinemia Relembrar a integração da Doença de Whipple no diagnóstico diferencial da diarreia crónica. Se o diagnóstico for atempado pode evitar degradação fisiológica marcada e compromisso neurológico irreversível!