OS EFEITOS DO BARULHO EM RN PRÉ-TERMOS NA UTI NEONATAL The effects of noise on preterm infants in the NICU Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F305-F309 Elisha M. Wachman, Amir Lahav Hospital Regional da Asa Sul – HRAS Internato em Pediatria Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Apresentação: Diogo Henrique Silveira do Couto Osvaldo Simari Neto Thaís Araújo Pereira Garcia Coordenação: Prof. Dr. Paulo R. Margotto

Ddos Osvaldo Neto, Diogo e Thais ESCS! HD Ddos Osvaldo Neto, Diogo e Thais ESCS!

INTRODUÇÃO Os recém-nascidos (RN) de muito baixo peso estão sobrevivendo mais nas últimas 2 décadas; À medida que essas crianças chegam à idade escolar, os problemas de neurodesenvolvimento se tornam aparentes; Esses problemas são, em parte, decorrentes de um ambiente desfavorável criado nas Unidade de Terapias Intensivas neonatais (UTIN), especialmente relativos ao barulho excessivo; Fontes de barulho: alarmes, ventiladores, telefones, conversa, o próprio choro do RN amplificado pela incubadora;

INTRODUÇÃO Em 1997, a Academia Americana de Pediatria determinou que os níveis de ruído não devem exceder 45 dBA; É bem estabelecido que os níveis de ruído nas UTIN frequentemente excedem essas recomendações, resultando em numerosos efeitos adversos; Porém, esses efeitos no cérebro e no desenvolvimento a longo prazo não estão bem estabelecidos;

INTRODUÇÃO Os RN prematuros (PT) tem menor autonomia e são mais vulneráveis ao barulho pela inabilidade de filtrar e processar estímulos nervosos; Com idade gestacional (IG) de 26-28sem, os RN PT tem o sistema autônomo suficientemente maduro. Assim o barulho pode causar mudanças fisiológicas em coração, pressão arterial (PA), respiração e oxigenação; Manter o estado psicológico estável é crucial, especialmente durante este tempo crítico de desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC), quando os circuitos neurais são mais rapidamente formados;

EFEITOS DO BARULHO NO SISTEMA CARDIOVASCULAR Estudos prévios mostram alterações de freqüência cardíaca e PA;

FREQUÊNCIA CARDÍACA Um dos primeiros estudos nessa área acompanhou 60 RN PT (28-32 sem) em um estudo randomizado; O grupo experimental foi exposto a uma gravação da voz de suas mães durante 30 min diários, na hospitalização; Na idade gestacional pós-concepção (IGpc) 36 sem, todos os RN foram expostos, quando sonolentos, a 10 seg. de barulho a 85 dBA e a 30 seg. de uma gravação de voz feminina, quando chorando; O barulho acelerou a frequência cardíaca (FC) em ambos os grupos, quando sonolentos; Entretanto, quando estavam chorando, o barulho causou redução da FC, que foi maior no grupo experimental; Os resultados sugerem que a resposta dos RN ao barulho não deve estar apenas ligada ao estado de alerta, mas também à exposição prévia ao barulho; Os autores não citam o nível da gravação da voz materna;

FREQUÊNCIA CARDÍACA Outro estudo expôs 2 RN PT (34-35 sem) a barulho súbito na UTIN de 70-75 dBA, causados por ruídos habituais; Todos esses estímulos foram associados a um aumento transitório da FC;

FREQUÊNCIA CARDÍACA Zahr e Balian analisaram a FC de 55 RN PT (23-37 sem.) durante os cuidados de enfermagem e ruídos do ambiente; Os níveis não foram mensurados; Discreto aumento da FC foi encontrado em resposta a todos os estímulos, sem significância estatística; A falta da mensuração do ruído e a grande diferença de IG limitaram o estudo;

FREQUÊNCIA CARDÍACA Schulman acompanhou 31 RN (29-40 sem.) com maior ou menor risco para doenças neurológicas; Todos os RN foram expostos a 80 dBA por 3 seg. estando em alerta ou dormindo; Os RN com maior risco de danos neurológicos aumentaram a FC em ambas as situações; Entretanto, os de menor risco tiveram aceleração apenas no sono; Assim, ambos estados (alerta/dormindo) e as pré-disposições afetam a resposta cardíaca; Este estudo incluiu RN PT e RN a termo;

FREQUÊNCIA CARDÍACA Williams et al. avaliaram 11 RN menores de 1000g durante a 1ª sem. de vida; Expostos a uma rotina de 50-60 dBA por 2h; 454-694g: responderam com aumento da FC a sons mais baixos; 766-910g: responderam com redução inicial da FC seguida de aumento; Os RN mais pesados tem SNC mais maduro para controlar a FC;

FREQUÊNCIA CARDÍACA Vários trabalhos têm comparado RN PT e RN a termo; 30 RN a termo e 15 RN PT (<1750g) foram submetidos a 5 seg. de 100 dBA; RN PT responderam com menor aceleração da FC e com respostas mais suaves;

FREQUÊNCIA CARDÍACA Field et al. analisaram 18 RN a termo e 18 RN PT (média 33,6 sem); Foram submetidos a 5 toques de campainha a 90 dBA; Todos aumentaram a FC; Apenas os RN a termo apresentaram diminuição da resposta após estimulações repetidas;

FREQUÊNCIA CARDÍACA Estudo mais recente analisou 22 RN a termo e 20 RN PT (32 sem.); Foram aplicados 5 estímulos (80, 90 e 100 dBA); Ambos os grupos apresentaram aumento da FC proporcional à intensidade; Entretanto, isso foi significante apenas em RN PT com 90 e 100 dBA.

Efeitos do barulho na frequência cardíaca dos recém-nascidos prematuros

PRESSÃO ARTERIAL Jurkovicova and Aghova: 30 RN de baixo peso expostos a 30s de som de baixa frequência (63-250 Hz)*, 5x com 30s de intervalo; expostos ainda a 30s de som de alta frequência (4000 Hz) contínuo do sistema de incubadora. ; 85% RN de baixo apresentaram elevação de 10 mmHg na pressão arterial sistólica e de 9mmHg na pressão arterial diastólica; Retorno à normalidade após 5min; Todas as medidas dentro da normalidade. *corresponde 79-85 dBA

PRESSÃO ARTERIAL Williams et al: efeitos do barulho na pressão arterial média (PAM) de RN de extremo baixo peso ao nascimento durante a 1ª semana de vida; expostos a níveis básicos de sons da incubadora de 50-60 dB mais de 2h por período; RNs de mais baixo peso: resposta bifásica (decrés-cimo na PAM, seguida de acréscimo); RN de menos baixo peso: decréscimo na PAM. Correlação entre FCe PAM foi mais forte entre os RN de maior baixo peso. Nenhuma destas mudanças foi significativa.

Efeitos do barulho na pressão sanguínea dos recém-nascidos prematuros nos recém-nascidos prematuros

Efeitos respiratórios do barulho nos recém-nascidos prematuros SISTEMA RESPIRATÓRIO Resultados imprecisos e variados: Efeitos respiratórios do barulho nos recém-nascidos prematuros

SONO 55 RN PT em resposta a sons ambientes de uma UTIN (conversações, alarmes, celulares e choro das próprias crianças); uso da escala de Anderson: 43% dos RN PT foram negativamente afetados, indo do estado de sono até agitação ou choro. Strauch avaliou 6 RN PT antes e depois da implantação da “quiet hour protocol” na UTIN 84,5% da crianças estavam dormindo profundamente contra 33,9% (p<0,0005) durante o quiet hour

PERFUSÃO CEREBRAL Relato de caso de 2 RN PT (34-35sem) mostrou que barulho súbito e alto pode conduzir à agitação, choro, hipoxia e, consequentemente, a um aumento da pressão intracraniana; Significado clínico desta hipertensão intracraniana é incerto; Ausência de outros estudos; Impacto negativo do barulho sobre a apnéia, FC e hipóxia, pode conduzir a lesão do tecido cerebral; Efeitos diretos ainda não foram avaliados.

Efeitos no neurodesenvolvimento a longo prazo Linguagem e desenvolvimento Turk et al: Caso-controle randomizado de 34 RN <1500g Tampões de orelha de silicone (01 semana de vida a 35 semanas IGpc) RN <1000g 14 sobreviventes em até 18-22 meses Com os tampões pontuaram mais que os controles no Bayley Mental Development Index

Stromswold and Sheffield: Barulho nas UTIN sobre linguagem e desenvolvimento 382 pais de pré-termos analisaram retrospectivamente o nível de som das UTIs das suas crianças e avaliaram o desenvolvimento linguístico da criança O nível de barulho foi melhor preditor independente de desenvolvimento de linguagem que IG, peso ao nascer ou status socioeconômico Estudo limitado pela subjetividade da avaliação Não houve testes adicionais

Efeito do barulho no sono, neurodesenvolvimento e audição nos prematuros

Ouvir Preditores de perda auditiva em UTIN: Ventilação mecânica prolongada Ligação do canal arterial patente Tempo de permanência na Unidade Aminoglicosídeos Hemorragia intraventricular Asfixia e nível de bilirrubinas ELEVADOS Relação dose-resposta e tempo-resposta Não há estudos relacionando barulho em UTIN e perda auditiva em RN PT Estudos em animais: Exposição precoce= atraso de desenvolvimento de células auditivas corticais primárias e células ciliadas

Aminoglicosídeo x perda auditiva: Winkel et al: Estudo retrospectivo de 91 PT<2000g com 4-6 semanas 3 Grupos: 1: Tratados com aminoglicosídeos e colocados em incubadoras 2: Colocados em incubadoras 3: Sem exposição 5 casos de perda auditiva moderada-severa: grupo 1 56 RN no grupo 2 (sem perda): 52% com audiograma sugerindo lesão coclear mínima 18 no grupo 3: 01 audiograma alterado (sugere possível efeito negativo do barulho da incubadora na cóclea)

D’Souza: 26 sobreviventes de asfixia perinatal severa Todos em incubadoras 15 tratados com gentamicina Apenas 1 diagnosticado com sudez No entanto, os resultados deste estudo devem ser olhados com cuidado devido aos viés: Duração da permanência em incubadora Variação de idade gestacional

Conclusão Esta revisão sugere que os níveis elevados de ruído na UTIN têm efeitos potencialmente negativos sobre a estabilidade fisiológica infantil e futuro desenvolvimento neuropsicomotor. Entretanto as evidências não nos permitem tomarmos conclusões definitivas. Falta de randomização, amostras pequenas, ampla variação de IG, técnicas experimentais usadas, variedade das idades dos pacientes, estudos antigos. Mais estudos são necessários.

Recomendações para futuras pesquisas

Consultem também: Dor Neonatal-Repercussões (1ªJornada do IPESQ, Campina Grande, 31/3 a 1/4/2011) Autor(es): Paulo R. Margotto        Repercussões das práticas clínicas na UTI neonatal Autor(es): Paulo R. Margotto        Ensaio clínico randomizado avaliando plugs de silicone no ouvido para recém-nascidos de baixo peso na Unidade de Cuidado Intensivo Autor(es): C Abou Turk, AL Williams and RE Lasky. Apresentação: Alexandre Paz Ferreira Ana Carolina de Souza Moreira, Merenciana Polyenne Duarte, Paulo R. Margotto        Cuidado do desenvolvimento: Cuidado individualizado na UTI neonatal Autor(es): Enf. Eric Sullivan (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto       

Ddo Osvaldo Neto, Ddo Diogo, Dr. Paulo R. Margotto e Dda Thais Obrigado! HD Ddo Osvaldo Neto, Ddo Diogo, Dr. Paulo R. Margotto e Dda Thais ESCS!