“O desafio sem fim da hipoglicemia” Dra. Sheridan Waldron

O bom controle glicêmico reduz as complicações a longo prazo do diabetes Convencional 30 Intensivo % de pacientes com evento 20 Critérios de avaliação microvasculares p = 0,0099 10 ↓ 25% 20 Retinopatia 30 Nefropatia Infarto do miocárdio p = 0,052 15 20 % de pacientes com evento Risco relativo 10 ↓ 16% Neuropatia 10 5 Microalbuminúria 3 6 9 12 15 11 6 7 8 9 10 12 Tempo desde a randomização (anos) HbA1c (%) UKPDS (diabetes do tipo 2) DCCT (diabetes do tipo 1) UKPDS Research Group. Lancet 352:837-853, 1998 DCCT Research Group. N.Eng.J.Med. 1993;329:977–986.

“O controle do diabetes é complexo e apenas parcialmente bem-sucedido, devido aos efeitos da hipoglicemia” Dr. Philip Cryer

Relação entre HbA1c, hipoglicemia e complicações Hipoglicemia grave Risco Relativo O aumento contínuo do risco de complicações foi associado ao aumento dos valores de HbA1c. Inversamente, o risco de hipoglicemia aumentou continuamente com valores menores de HbA1c, quando era esperado que isso melhorasse o controle glicêmico. Referência The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Eng J Med. 1993; 329:977–986. 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0 10,5 HbA1c (%) DCCT Research Group. N.Eng.J.Med. 1993;329:977–986.

Definição de hipoglicemia A tríade de Whipple: 1. sintomas de glicemia baixa 2. glicemia baixa documentada 3. alívio dos sintomas com carboidratos

Complicações da hipoglicemia Morte e trauma – pacientes e pessoas próximas! Dano cerebral crônico (raro, exceto em jovens) Precipitação de crises médicas Ansiedade/depressão Níveis glicêmicos menos bem controlados Hiperglicemia excessiva

Sintomas de hipoglicemia - Categorias Sintomas neurogênicos (< 50 mg/dl ou <2,8 mM) Sintomas neuroglicopênicos (< 40 mg/dl ou <2,2 mM) Podem ser sutis Freqüentemente exclusivos de um indivíduo

Sintomas de hipoglicemia Os limiares da hipoglicemia são dinâmicos Controle insatisfatório do nível glicêmico = sintomas em concentrações mais altas de glicemia Controle rígido = baixo nível glicêmico sem sintomas A maior parte das hipoglicemias não é reconhecida

Classificação da hipoglicemia Leve/moderada Grave Noturna

Tratamento da hipoglicemia Dependente do nível de consciência carboidrato oral (evite o hipertratamento) Trate a causa Inconsciente -- tratamento intravenoso Glucagon 1 mg IM/SC (0,5 mg < 10 anos de idade) Bolus IV de dextrose (25 g) 20% de redução na insulina imediatamente Tenha cuidado com a hipoglicemia recorrente, grave e prolongada

Hipoglicemia Todas as três defesas contra o desenvolvimento da hipoglicemia estão prejudicadas no diabetes do tipo 1: redução da insulina aumento do glucagon (defeito de sinalização) aumento da adrenalina (atenuada)

Diabetes do tipo 1 com hipoglicemia assintomática ~ 25% de adultos não selecionados têm hipoglicemia assintomática freqüência 6 vezes maior de hipoglicemia grave Os preditores são: idade avançada, longa duração, hipoglicemia mais grave, hipoglicemia bioquímica registrada com freqüência

Contra-regulação DM tipo 1 de longa duração - gradual Hipoglicemia grave - aguda Defeito na contra-regulação (glucagon e adrenalina) Menos autonômico, portanto os sintomas neuroglicopênicos aparecem primeiro Levam semanas ou meses para restabelecer o nível inicial

Controle da hipoglicemia assintomática Revise os cuidados pessoais Modifique a atividade física e/ou ingestão de carboidratos Controle menos rígido Mais monitoramento glicêmico domiciliar nos momentos críticos Sistema de monitoramento glicêmico contínuo Bombas

Prevenção da hipoglicemia e suas complicações A hipoglicemia deve ser abordada em cada contato A pessoa compreende: o ciclo temporal dos medicamentos usados? o impacto dos alimentos, exercício, drogas, álcool? seus sintomas únicos (mudança de sintomas)? o auto-monitoramento da glicemia e o uso do controle-padrão para refinar o regime? o plano alimentar, inclusive a necessidade de lanches? a necessidade de auto-monitoramento glicêmico antes de atividades críticas, como dirigir um automóvel?

Hipoglicemia Prevenção Enfoque tanto os baixos quanto os altos Não vá para cama com glicemia < 126 mg/dl (<7mmol/l) Evite glicêmia < 63 mg/dl (<3,5 mmol/l) durante o dia Reduza a dose de insulina – hipoglicemia leve vs grave Análogos Estratégias para a “grande noite fora” Tempo Dirigir e questões médico-legais

Hipoglicemia – diabetes do tipo 2 A hipoglicemia aumenta com o tempo A secreção de glucagon diminui Resposta ineficaz à hipoglicemia A hipoglicemia pode ocorrer, mesmo sem um secretagogo

Fatores de risco para a hipoglicemia no diabetes do tipo 2 Idade avançada Longa duração Uso de múltiplos medicamentos Disfunção renal e/ou hepática Hospitalização recente Sulfoniluréia (especialmente de longa ação) ou insulinoterapia

Dados comparativos - Resumo A gliclazida e a glipizida causam menos hipoglicemia que a glibenclamida A glimepirida causa menos hipoglicemia que a glibenclamida A gliclazida MR causa menos hipoglicemia que a glimepirida

Tratamento da hipoglicemia com perda de consciência Perda da consciência com insulina Perda da consciência com glibenclamida

Hipoglicemia – Grupos especiais grávida com tipo 1 no primeiro trimestre (semanas 8 – 16) x 4 < 2 anos dano cerebral maior risco convulsão induzida pela hipoglicemia e epilepsia crianças mais velhas redução na função cognitiva em testes psicométricos Meta para o nível glicêmico: > 90 ou 108 mg/dl (> 5 ou 6 mm/l) em crianças até a idade de 6 anos

“Eu não saio sozinha. Examino minha glicemia oito vezes por dia “Eu não saio sozinha. Examino minha glicemia oito vezes por dia. Mantenho os níveis glicêmicos altos, apesar de saber que tenho complicações e elas estão piorando. Estou entre a cruz e a espada. E odeio isso.”

Impacto psicossocial Afeta toda a família Afeta o trabalho/carreira Filhos Pressão conjugal Afeta o trabalho/carreira Afeta dirigir o carro Afeta a socialização

Impacto psicossocial Afeta o comportamento Afeta o bem-estar Inapropriado Alterações de humor e agressividade Aparência de “bêbado” Afeta o bem-estar Medo Culpa Ansiedade Baixos níveis de felicidade

Resumo A hipoglicemia é comum e impede a euglicemia Causa morbidade física recorrente, morbidade psicossocial e, algumas vezes, a morte Nosso objetivo é alcançar o melhor controle possível e, ao mesmo tempo, reduzir os riscos da hipoglicemia.