Estão os recém-nascidos recebendo premedicação antes da intubação eletiva? (Are newborns receiving premedication before elective intubation?) Sarkar S, Schumacher RE, Baumgart S, Donn SM Department of Pediatrics, Division of Neonatal-Perinatal Medicine, University of Michigan J Perinatol 2006: 26, 286–289 Apresentação: Iúri Leão de Almeida Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF

Introdução  Intubação traqueal é um dos procedimentos estressantes mais realizados nas UTIs neonatais.  Quando realizada sem analgesia e sedação, o procedimento está associado a dor e respostas fisiológicas adversas, como: –Hipoxia –Bradicardia –Hipertensão arterial sistêmica –Hipertensão intracraniana –Hemorragia intraventricular em pré-termos.

Introdução  A pré-medicação potencialmente diminui os efeitos deletérios da intubação, é mais humana e tem uma crescente comprovação científica que melhora a estabilidade fisiológica e facilita o procedimento.  Em 1992, uma pesquisa mostrou que a minoria dos neonatologistas usava pré- medicação e apenas 3% usavam relaxantes musculares.

Método  Foram consultados os 100 diretores de programas de treinamento em neonatologia registrados na Academia Americana de Pediatria.  As consultas foram feitas por ; a cada diretor, foi solicitado que respondesse um simples questionário com respostas tipo múltipla escolha.

Questionário 1. Do you routinely use premedication for non- emergency, elective endotracheal intubations (e.g. for excessive gas leak, occlusion, inadvertent extubation, worsening of respiratory distress, or before planned surgical procedures,) in NICU? Yes Yes No No 2. Do you have written policy or written teaching curriculum for use of premedication for intubation? Yes Yes No No

Questionário 3. Do you regularly or occasionally use premedication for intubation but do not have a written policy? Yes Yes No No Not applicable Not applicable 4. If you use premedication for intubation, do you use it regularly or occasionally? Regularly Regularly Occasionally Occasionally Not applicable Not applicable 5. Do you use sedation alone for premedication? Yes Yes No No Not applicable Not applicable

Questionário 6. If sedation is used, the nature of sedation is? Morphine alone Morphine alone Fentanyl alone Fentanyl alone Morphine or Fentanyl Morphine or Fentanyl Morphine or Fentanyl + Midazolam Morphine or Fentanyl + Midazolam Morphine or Fentanyl + Benzodiazepines Morphine or Fentanyl + Benzodiazepines Midazolam alone Midazolam alone Midazolam + Others, except Opioid Midazolam + Others, except Opioid Benzodiazepines (ativan, diazepam) alone Benzodiazepines (ativan, diazepam) alone Ketamine Ketamine Phenobarbital Phenobarbital Not Applicable Not Applicable Other Other

Questionário 7. Do you use muscle relaxants for premedication? Yes Yes No No Not Applicable Not Applicable Other Other 8. If yes, which muscle relaxant(s)? Suxamethonium alone Suxamethonium alone Pancuronium alone Pancuronium alone Not Applicable Not Applicable Other Other

Questionário 9. Are muscle Relaxants co- administered with? Atropine alone Atropine alone Morphine or Fentanyl + Atropine Morphine or Fentanyl + Atropine Midazolam + Atropine Midazolam + Atropine Benzodiazepines+ Atropine Benzodiazepines+ Atropine Morphine or Fentanyl Morphine or Fentanyl Midazolam alone Midazolam alone Other Other

Resultados  Dos 100 contactados, 78 responderam  Usam pré-medicação sempre: 43,6%  Usam pré-medicação ocasionalmente: 28,2%  Usam pré-medicação nunca: 28,2%  Dos que usam pré-medicação sempre, apenas 47% têm rotina escrita sobre o assunto.  Dos que usam pré-medicação ocasionalmente, nenhum tem rotina escrita sobre o assunto.  Dos que nunca usam pré-medicação, 13,6% têm rotina escrita sobre o assunto.

Resultados  Drogas mais usadas pelos que usam pré-medicação regularmente ou ocasionalmente: –Opióide (fentanila ou morfina): 57,1% –Opióide + midazolam: 26,7% –Midazolam: 12,5% –Lorazepam: 3,5% –Fenobarbital + Midazolam + morfina: 1,7%

Resultados  25% dos que usam pré-medicação regularmente ou ocasionalmente também usam relaxantes musculares: –Mivacurium: 50% –Suxamethonium: 21,4% –Vecuronium: 14,3% –Pancuronium: 14,3%

Resultados  Medicações combinadas com relaxantes musculares: –Atropina + Opióide: 50% –Opióide sozinho: 35,7% –Atropina + Midazolam: 14,3%

Considerações finais  Apesar das evidências recentes de benefício do uso de pré-medicação, a maioria das intubações eletivas continuam sendo “intubações acordadas” e apenas 25% das vezes é usado relaxante muscular.  A alta taxa de resposta (78%) e o fato de terem sido consultados os diretores dos serviços de neonatologia indicam que os resultados provavelmente refletem a verdade do dia a dia.

Considerações finais  Os próprios diretores dos programas de treinamento estão falhando em ensinar uma prática mais humana.  Há ainda a limitação de as respostas não condizerem com o que é feito e que a equipe de atendentes não respeite as normas como um todo.  Seria interessante a investigação dos motivos de não se realizar a pré- medicação de rotina.

Considerações finais  Já há evidência suficiente para o uso rotineiro da pré-medicação.  Uma metanálise de 2002 de 9 ensaios clínicos casualisados e 2 coortes concluiu que:  “Premedicação parece ser benéfica, seja em atenuar as respostas fisiológicas adversas à intubação ou diminuir a duração do procedimento e seu uso é recomendado”.  O grupo International Evidence-Based Group for Neonatal Pain conclui que a intubação sem sedo- analgesia só deve ser realizada na sala de parto e em situações de risco de morte.

Considerações finais  A transmissão passiva de conhecimento é muito lenta, mesmo quando há bastante evidência científica.  Estratégias pró-ativas como eduação continuada, workshops e o estabelecimento de rotinas e consensos escritos são necessários para a dinamização da transmissão do conhecimento adquirido.

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Consultem: Analgesia e sedação no recém-nascido em ventilação mecânica (uso de premedicação para intubação semi- eletiva ou eletiva) Autor (s): Paulo R. Margotto