Radiografia de tórax na UTI

RX no Leito (AP) O feixe de raios entra pela região ventral do paciente e o filme está colocado nas suas costas Embora útil, tem muitas desvantagens em relação ao RX em PA: Aumento do coração e estruturas anteriores 2. Freqüentemente fica “rodado”

RX no Leito (AP) 3. Os aparelhos portáteis têm menor potência, o que aumenta o tempo de exposição, causando borramento por movimento respiratório e maior exposição à radiação 4. É difícil fazer o Rx na capacidade pulmonar total 5. Como não há espaço entre o paciente e o filme, há borramento por irradiação secundária

RX no Leito (AP)

RX no Leito (AP)

RX de Tórax na UTI Deve-se fazer RX de tórax diariamente na UTI ? Deve-se fazer RX de tórax após IOT ? Deve-se fazer RX de tórax após passagem de cateter venoso central ? Deve-se fazer RX de tórax após troca de cateter venoso central com fio guia ? Deve-se fazer RX de tórax após passagem de sondas gastro-enterais? É possível melhorar o RX de tórax na UTI ?

RX conforme indicação clínica Utility of daily routine portable chest radiographs in mechanically ventilated patients em the medical ICU (Krivopal, 2003) RX diário (n = 43) RX conforme indicação clínica (n = 51) OR (IC95%) Valor de p RX 293 226 RX por paciente 6,8 (4,6) 4,4 (3,8) 0,007 RX com novos achados 98 (33%) 120 (53%) 1,59 (1,16-2,18) 0,004 RX com novos achados que levaram a uma intervenção 39 (13%) 60 (26%) 2,0 (1,29-3,08) 0,002

RX conforme indicação clínica Utility of daily routine portable chest radiographs in mechanically ventilated patients em the medical ICU (Krivopal, 2003) RX diário (n = 43) RX conforme indicação clínica (n = 51) Valor de p Duração da VM, d 7,93 (5,64) 6,76 (4,03) 0,2606 Permanência na UTI, d 11,93 (9,91) 9,55 (7,19) 0,1936 Permanência no hospital, d 19,34 (10,65) 16,45 (11,87) 0,2199 Mortalidade, n(%) 11 (25,58) 12 (23,53) 0,818

RX conforme indicação clínica Are daily routine chest radiographs useful in critically ill, mechanically ventilated patients? A randomized study (Clec’h, 2008) RX diário (n = 84) RX conforme indicação clínica (n = 81) Valor de p RX 885 94 RX com novos achados 64 (7,2%) 62 (66%) < 0,0001 RX com novos achados que levaram a uma intervenção 49 (5,5%) 53 (56,4%)

Are daily routine chest radiographs useful in critically ill, mechanically ventilated patients? A randomized study (Clec’h, 2008) Novos achados Intervenções terapêuticas RX de rotina (84 pacientes – 885 RX) Pneumonia (31) Antibioticoterapia (29) Atelectasia (24) Broncoscopia (11) Edema pulmonar (5) Diurético/Droga vasoativa (5) Derrame pleural (2) Toracocentese (2) Pneumotórax (2) Drenagem torácica (2) RX conforme indicação clínica (81 pacientes – 94 RX) Pneumonia (35) Antibioticoterapia (34) Atelectasia (17) Broncoscopia (9) Derrame pleural (4) Toracocentese (4) Pneumotórax (1) Drenagem torácica (1)

RX conforme indicação clínica Are daily routine chest radiographs useful in critically ill, mechanically ventilated patients? A randomized study (Clec’h, 2008) RX diário (n = 84) RX conforme indicação clínica (n = 81) Valor de p Dias livre de VM, d 9,7 (10,6) 9,8 (9,5) 0,87 Permanência na UTI, d 22,3 (15,6) 23,4 (15,8) 0,66 Permanência no hospital, d 40,3 (33,3) 39,5 (29,4) 0,88 Mortalidade na UTI, n (%) 27 (32,1%) 27 (33,3%) Mortalidade no hospital, n (%) 29 (34,5%) 28 (34,6%) 0,99

Deve-se fazer RX de Tórax após Intubação traqueal ? Brunel, Chest 1989 219 pacientes graves e que necessitaram de intubação traqueal foram analisados com RX de tórax e ausculta pulmonar Pelo RX 14% dos tubos tiveram que ser reposicionados e 5% estavam seletivos As intubações seletivas são mais freqüentes em mulheres e após intubação de urgência 60% das intubações seletivas não foram percebidas pela ausculta pulmonar

Deve-se fazer RX de Tórax após Intubação traqueal ? Schwartz, Critical Care Med 1994 Foram analisadas 297 intubações em UTI ou Pronto-Socorro Após a intubação era feito RX de tórax, ausculta pulmonar, inspeção da expansão torácica e palpação do balonete do tubo na fúrcula 15, 5 % dos tubos estavam mal posicionados, a maioria por estar a menos de 2 cm da carina O mal posicionamento foi mais freqüente em mulheres e não pode ser detectado pelo exame físico

Deve-se fazer RX de Tórax após Intubação traqueal ? Lotano, Crit Care 2000 Foram analisadas 101 intubações Após a intubação era feito RX de tórax e o médico responsável escrevia se considerava o tubo bem posicionado 10 % dos tubos estavam mal posicionados, 7 por estar a menos de 2 cm da carina. Apenas 2 casos foram previstos pelo responsável O mal posicionamento foi raro (1/10) quando realizado por médicos que já tinham realizados mais de 50 intubações

Entubação www.thoracic.org

Entubação seletiva Mettler 2005

Deve-se fazer RX de Tórax após Intubação traqueal ? Conclusão 10 a 15 % das intubações resultam em mal posicionamento O exame físico tem baixo valor preditivo negativo para descartar mal posicionamento Mal posicionamento é mais freqüente em mulheres, intubações de urgência e quando realizadas por médicos inexperientes Após intubação traqueal deve-se fazer RX de tórax

Deve-se fazer RX de tórax após passagem de cateter venoso central ? McGee, NEJM 2003

Deve-se fazer RX de tórax após passagem de cateter venoso central ? Tilmaziar, J R Soc Med 1997 Em 1303 passagens de cateter houve 0,5 % de pneumotórax e 11,2 % de mal posicionamento do cateter Gladwin, Crit Care Med 1999 Em 107 passagens houve 14% de cateteres mal posicionados

Cateter venoso central Mettler 2005

Cateter venoso central Mettler 2005

Deve-se fazer RX de tórax após troca de cateter venoso central com fio guia ? Palestry, Am J Surg 1998 Conclusão: Se não houver complicação no procedimento, o RX não está indicado Frassinelli, Crit Care Med 1998

Deve-se fazer RX de tórax após passagem de sondas gastro-enterais? Incidência de mal posicionamento varia de 0,5 a 1,5% Bankier, Intensive Care Med 1997 A maioria dos mal posicionamentos é para a árvore brônquica direita 50 % das vezes a ponta localizou-se nos lobos inferiores 40 % dos pacientes desenvolveram pneumonia 28 % desenvolveram pneumotórax

Deve-se fazer RX de tórax após passagem de sondas gastro-enterais? Conclusão Embora raro, o mal posicionamento das sondas enterais traz graves problemas clínicos e portanto deve-se fazer RX de tórax após passagem de sondas enterais

Sonda nasogástrica Mettler 2005

Sonda nasogástrica no pulmão Mettler 2005

É possível melhorar o RX de tórax na UTI ?

Sincronizando o RX de tórax com o Ventilador Langevin, AJRCCM 1999 Sincronizando o RX de tórax com o ventilador e fazendo o RX sempre no fim da inspiração, melhora a qualidade da radiografia

RX Digital