Febre Hemorrágica À procura do“culpado” ESTUDO DE CASO Estudo de caso apresentado por Daniele de Meneghi: UNITO_FMV, Italia; Carla Rosenfeld: UACH, Chile; Ludovina Padre: UEVORA, Portugal; Carolina Pujol: UABC, México, membros do Grupo VII de SAPUVETNET III.

ANTECEDENTES Há um ano, num país dos Balcãs, surgiu um surto de leptospirose com quadros hemorrágicos. O estudo epidemiológico apontava como fonte de transmissão principal gado infetado. Este surto nos animais estaria relacionado com as inundações provocadas pelas fortes chuvas sazonais. Como medida preventiva todo o gado do sector foi vacinado.

ANTECEDENTES   Por esta razão, do hospital pediram a colaboração do veterinário (você), na avaliação da situação, em virtude de ter aparecido uma criança com um síndrome hemorrágico que se transmitiu a mais pessoas e os médicos suspeitavam de uma doença zoonótica mas descartavam leptospirose, pelo que solicitaram a sua ajuda para apoiar na investigação da mesma.

Antecedentes Uma criança chamada Pedro, no dia 27 de Maio, manifestou calafrios, mialgias, tosse, náuseas, anorexia, vómitos, cefaleias e dor de costas. No dia 28 de Maio foi levado ao médico de clínica geral do centro de saúde local, onde foi medicado com antibióticos, antipiréticos e corticoides. Como não melhorava, no dia 29 de Maio, o Pedro foi levado a um pediatra privado que lhe receitou uma ampla gama de antibióticos e recomendou a hospitalização em caso de não haver resposta ao tratamento. No dia 31 de Maio a criança foi hospitalizada na clínica pediátrica universitária da capital. Até ao momento a criança mantém os mesmos sintomas iniciais mais dor nas pernas. Cinco dias depois apareceram hemorragias massivas, hematemese, melena e petéquias.

Os sintomas mais graves incluíram : petequias, epistaxis e hemorragia .

Discutir e responder (1) FAÇA UMA ANAMNESE incluindo: indivíduo/tempo/espaço fatores ambientais

Mais antecedentes (1) A criança vivia num país dos Balcãs nuna zona agrícola de produção de gado.

Mais antecedentes (1) A zona possui uma altitude entre 500 y 1500 m sobre o nível do mar com clima quente, habitat fragmentado com zonas florestadas alternadas com culturas. O município possui 2.500 habitantes, dos quais 80% dedicam-se à agricultura.

Discutir e responder (2) PERGUNTAS Discutir e responder (2) De acordo com a informação, Que análises de laboratório solicitaría?

Discutir e responder (2) A análise hematológica indicou alterações nos parâmetros de coagulação, entre outros. Os resultados de toxicologia foram negativos .

Mais antecedentes (2) 5 días antes tinha sido retirada uma carraça da cabeça da criança.

Mas antecedentes (2) Dois dias depois, o avô adoeceu com sintomatologia similar. Numa zona vizinha do mesmo município, 5 camponeses também adoeceram com quadros hemorrágicos.  

Uma semana depois a enfermeira que assistiu o menino apresentou sintomatologia similar. Nem os camponeses, nem os criadores de caso comunicaram doenças nos animais.

Discutir e responder (3) Que doenças se poderiam considerar para o diagnóstico diferencial (Dx)? É importante determinar se há antecedentes de alguma delas na zona? Que análises realizaría e para que agentes infecciosos?

Doenças que causam síndromes hemorrágicos/ Dx. diferencial Febre de Lassa Doença de Marburg Febre Ébola Febre amarela Infeções por Hantavirus Febre do Vale do Rift Febre hemorrágica de Omsk Doença da selva de Kyasanur Febre Hemorrágica Crimea-Congo (FHCC) Dengue hemorrágico

Outras doenças: Lepstospirose Shigelose Febre recorrente

Resultados de provas serológicas: negativos Pediram-se analises: Serológicas Moleculares Resultados de provas serológicas: negativos

Discutir e responder (3) É concludente que as provas serológicas sejam negativas?

Resultados das provas moleculares: positivos para Febre hemorrágica de Crimea Congo (FHCC) realizados por PCR de sangue obtido durante a paracentesis.

Discutir e responder (4) Que tipo de informação se procuraria entre Pedro e os otros indivíduos afectados? Vias de contágio comuns Relação com o gado Aumento de populações de Hyalomma sp. Possível contagio por vía directa por contacto com sangue infectado.

Discutir e responder (5) -Como se estuda / apresenta a situação epidemiológica? -Construa um questionario epidemiológico.

Exemplo de um questionario epidemiológico 1 Data 2 Que evento ocurreu? 3 Quando tiveram início? Dia, mês, ano 4 Onde apareceu? Cidade, Municipio, Região. 5 Quantas pessoas foram afectadas? 6 Houve mortes? Quantas? 7 Tem outra informação? 8 Número de contacto

No. de casos = No. de mortes = Taxa de letalidade = População em risco = Taxa de mortalidade = Taxa de ataque =

No. de casos = 7 No. de mortes = 1 Taxa de letalidade = 1/7 16% População em risco = 2 000 (agricultores) Taxa de mortalidade = 0,05% (1/100.000) Taxa de ataque = 7/2000 = 0.35% o 3 por 1000

Discutir e responder (6) - Qual teria sido a fonte de infeção mais provável? - Que estudos nos animais e na população de vetores realizaria? - Quais seriam as medidas de controlo e prevenção desta doença? - Abatia-se o gado infetado? - Acha que este surto está relacionado com alterações do meio ambiente e climático?

Questionario de avaliação (ref. OMS, 2008) Si No Eventos de Saúde Humana Este evento envolve uma doença ou síndrome de notificação obrigatória (Ej. Difteria) Poderá esta doença causar um surto ou foco com elevado potencial de dessiminação? A mortalidade o morbilidade é acima do normal? Esta doença é inusual na comunidade? Há um grupo de casos com mortes ou sintomas similares? Poderá esta doença ser causada por productos comerciais contaminados ? (Ej. alimentos) Poderá esta doença produzir possíveis consequências no comercio ou turismo? Há suspeita que a infecção seja nosocomial? Eventos de Saúde Animal Este evento tem uma consequencia conhecida para a saude humana? É possível que este evento produza consequências na saúde humana?

Estudo de caso elaborado pelos membroses do projecto SAPUVETNET III Grupo VII Daniele de Meneghi: UNITO_FMV, Italia Carla Rosenfeld: UACH, Chile Ludovina Padre: UEVORA, Portugal Carolina Pujol: UABC, México