REANIMAÇÃO DO RN Simão Pedro Frutuoso Hospital Geral de Santo António Serviço de Cuidados Intensivos Neonatais e Pediátricos 2006

Reanimação do RN - guidelines ILCOR Conferência de Consenso Internacional Dalas, Texas, Janeiro 2005 Circulation, 2005;112:IV-188-195 European Resuscitation Council, 2005 Resuscitation, Dez 2005, vol 67, suplemento 1

Reanimação do RN - preparação Conhecimentos Caso concreto Material

10% dos RN precisam de reanimação Reanimação do RN 10% dos RN precisam de reanimação 1% dos RN precisam de reanimação intensiva Fisiologia da transição para a vida extra-uterina Preenchimento pulmonar: líquido - ar. Variação das pressões. Encerramentos das comunicações intra e extra-cardíacas Avaliar FC, Respiração e Cor

Reanimação do RN – recepção Dois reanimadores Mesa preparada e aquecida Material verificado

Reanimação do RN Material Mesa de reanimação com fonte de calor (ligar previamente) e luz. Lençóis quentes, estetoscópio, clamps e bisturi, adesivos Aspiração e catéteres 6F, 8F, 10F, 12F. Adaptador para aspiração de mecónio. Sonda de alimentação gástrica (8F) e seringas de 10 e 20 ml Fonte de oxigénio, ambu, máscaras. Tubos endotraqueais (2.0, 2.5, 3.0, 3.5, 4.0). Pinça de maggil. Laringoscópio lâminas Miller 00, 0 e 1(verificar luz previamente) Tabuleiro de cateterismo umbilical, abocaths, agulhas e seringas de 1, 3 e 5 ml Drogas: adrenalina, naloxona, expansores de volume, SF e SG a 5% e 10%, Bicarbonato de sódio a 4.2%, atropina Opcional: relógio, monitores (saturímetro, capnógrafo, cardiorespiratório)

Comunicação com o Obstetra Reanimação do RN Comunicação com o Obstetra 1. Factores de risco maternos Rotura de bolsa de águas prematura ou prolongada Metrorragias HTA, Pré-eclampsia, Eclampsia Toxicodependência Diabetes mellitus Infecção (genital, TORCHS) História de mortes neonatais Gravidez não vigiada

Comunicação com o Obstetra Reanimação do RN Comunicação com o Obstetra 2. Factores de risco fetais Prematuridade Leve para a idade gestacional, atraso de crescimento intrauterino Oligoâmnios, polihidrâmnios Isoimunização, hidropsis Malformações congénitas (hérnia diafragmática) Infecção intrauterina

Comunicação com o Obstetra Reanimação do RN Comunicação com o Obstetra 3. Factores de risco intraparto Sofrimento fetal agudo (período expulsivo prolongado, prolapso cordão, etc) Alterações cardiotocográficas Metrorragias, DPPNI Mecónio espesso no líquido amniótico Administração à mãe de narcóticos dentro das 4 horas anteriores Parto traumático (forceps, ventosa, distocia de ombros)

Então o BÉBÉ JÁ PODE NASCER ...! Reanimação do RN Após a presença de pessoal treinado na sala de partos Após a verificação do material e seu estado de funcionamento Após a colheita da história da mãe, da gravidez e periparto Então o BÉBÉ JÁ PODE NASCER ...!

Reanimação do RN Ok! O bébé já nasceu... E agora ? Usar luvas. Embrulhar o RN em lençóis quentes. Colocá-lo sob uma fonte de calor e secá-lo. Avaliação rápida e contínua (determinará os passos seguintes)

Reanimação do RN – avaliação inicial Gestação de termo? Líquido amniótico limpo? Respira/chora? Bom tónus? Cuidados de rotina: Secar, aquecer Limpar via aérea, se nec. Colocar junto à mãe SIM NÃO Iniciar reanimação Secar, aquecer, estimular Limpar via aérea, se nec. Posicionar A B C D

Reanimação do RN – A - posicionamento A posição neutra é a mais correcta A Airway Pescoço: Nem hiper-extendido Nem hiper-flectido

Reanimação do RN – A - aspiração, mecónio Aspirar 1º boca, 2º nariz. Pressão negativa máxima 100 mmHg SUAVIDADE ! …manobras intempestivas podem provocar reflexo vagal Líquido amniótico com mecónio LA só tingido de mecónio? Nasce com choro vigoroso? Aspirar oro e nasofaringe Não entubar LA com mecónio espesso e RN não respira / hipotónico Não estimular Aspirar oro e nasofaringe Entubar e aspirar a traqueia

Reanimação do RN – A - aspiração, mecónio Entubar e aspirar a traqueia Nunca descurar o “estado vital” do RN Se >60’’ com FC<60 – prosseguir com reanimação A aspiração intra-parto (à vulva) já não está indicada

B Iniciar ventilação Reanimação do RN – B Breathing Após secar, aquecer, posicionar e libertar as vias aéreas (30’’) - reavaliar Respira? FC>100? Rosado? Cuidados de rotina Colocar junto à mãe SIM Respira, FC>100 Cianose central Rosado Não respira FC<100 O2 suplementar cianose B Iniciar ventilação Breathing

Reanimação do RN – B – insuflador manual com máscara Máscara anatómica, bordos insuflados Evitar fugas, adaptar bem à face Confirmar entrada de ar (ver, auscultar) 5 insuflações iniciais c/ maior pressão (30 cm H2O) e 2-3 seg duração (CRF) Depois 40-60/min e 15-25 cm H2O Objectivo: subir FC para + de 100

Reanimação do RN – B – insuflador manual com máscara Iniciar com ar ou O2 (controverso). Se necessário (cianose) usar O2 Avaliar continuamente FC, resp e cor

Reanimação do RN – B – Entubação Se ventilação com máscara ineficaz ou prolongada Se mecónio, RNPT, hérnia diafragmática Lâmina recta 0 (RNPT) ou 1 (RNT) Via oral vs nasal Introduzir 7+P (nasal) ou 6+P (oral) Confirmar posição (ver e auscultar) Objectivo: subir FC para + de 100

C Ventilação + Iniciar massagem cardíaca Reanimação do RN – C 30’’ – Reavaliar FC, Respiração e Cor OK FC < 60 Cuidados pós-reanimação Manter ventilação + Iniciar massagem cardíaca C Circulation

Reanimação do RN – C – massagem cardíaca Antes de massajar - ventilar bem Bradicardia significa quase sempre hipóxia Técnica preferida: 2 mãos a envolver tórax Polegares no 1/3 inferior externo Profundidade = 1/3 diâmetro ant-post tórax 90/min, relação 3:1 com ventilação Fase compressão < que fase relaxamento Palpar pulso umbilical Reavaliar ao fim de 30’’

D Adrenalina (ou outras) + Reanimação do RN – D Ventilação + massagem 30’’ – Reavaliar FC, Respiração e Cor OK FC < 60 Cuidados pós-reanimação Manter ventilação + massagem + Adrenalina (ou outras) D Drugs

Reanimação do RN – D - adrenalina 1ª droga escolhida, excepto se hipovolemia ou depressão por narcóticos 1:10 000 (0.1 mg=100µg/ml). Dose 0.1 ml/kg, até 0.3 ml/kg Preferir via EV Não usar doses superiores. Pode repetir-se passados 3-5’ Via ET: estas doses são provavelmente ineficazes alguns autores sugerem doses maiores (0.5 a 1 ml/kg)

Reanimação do RN – D – outras drogas Volemizantes Preferir SF ou lactacto de Ringer. 10 ml/kg, 5-10 min Bicarbonato de Sódio Se acidose metabólica confirmada ou fortemente provável Só após estabelecimento de ventilação eficaz Diluído e lento, especialmente no prematuro (risco de HIV) Bic Na a 4.2%; 1-2 mEq/kg; EV

Reanimação do RN – D – outras drogas Naloxona Se depressão respiratória por opiáceos Não dar se mãe toxicodependente (risco de convulsões) 100 µg/kg EV ou IM (via ET não recomendada, não há estudos) Glicose Se reanimação prolongada dar 2.5 ml/kg de SG 10% para minimizar possibilidade de lesão cerebral

Reanimação do RN – particularidades do prematuro Arrefecimento mais fácil Decisão de entubar mais precoce Usar menores pressões de ventilação Evitar expansão torácica excessiva Usar menos O2 Administrar volemizantes ou BicNa mais lentamente Considerar surfactante profiláctico (< 28 semanas)

Reanimação do RN – considerações éticas Suspender reanimação Se após 10’ de medidas de reanimação correctas não se detecta qualquer sinal de vida Não iniciar reanimação Se prematuridade extrema (<23 semanas) Se malformação incompatível com a vida Se situação clínica que determine estado vegetativo permanente Em caso de dúvida inicia-se sempre a reanimação

Reanimação do RN – Pontos a reter (1) Preparar previamente o material para receber o RN Antecipar problemas (informação do caso concreto) Não deixar arrefecer o RN Avaliar continuamente FC, respiração e cor

Reanimação do RN – Pontos a reter (2) Se não há mecónio na via aérea não perder tempo excessivo com a aspiração de secreções Se o RN precisa de reanimação o fundamental é ventilar correctamente A bradicardia é quase sempre o resultado da hipóxia, pelo que a ventilação é mais importante que a massagem ou o uso de drogas

Reanimação do RN – Pontos a reter (3) O principal sinal de resposta positiva às manobras de reanimação é a subida da FC Se não há resposta da FC o mais provável é a ventilação não estar a ser correcta Iniciar massagem cardíaca só se a ventilação correctamente executada não fizer subir a FC Nos raros casos em que é necessário usar drogas, a adrenalina é o fármaco de eleição

Reanimação do RN OBRIGADO !