Atualização no uso da Proteína C-Reativa na Sepse Neonatal Precoce Apresentação: Betânia Amâncio, Marcela Fukushima, Talles Borges Coordenação: Paulo R. Margotto Brasília, 12/05/2012 - www.paulomargotto.com.br

Ddos Marcela Fukuschima, Talles Borges e Betânia Amâncio ESCS!

INTRODUÇÃO Atualmente experimenta-se grande avanço nos cuidados neonatais Sepse neonatal precoce continua sendo uma condição grave e potencialmente fatal (Mortalidade: 1,5% recém-nascido (RN) a termo até 40% em RN de muito baixo peso) Manifestações clínicas: inespecíficas indistinguíveis de condições não-infecciosas (síndrome do desconforto respiratório e maladaptação

INTRODUÇÃO Antibioticoterapia empírica para todos RN sintomáticos: exposição aos efeitos adversos, complicações hospitalares e indução de resistência bacteriana Diagnóstico da sepse neonatal: sinais clínicos + fatores de risco + marcadores laboratoriais

INTRODUÇÃO Nenhum exame laboratorial atualmente é suficiente para selar diagnóstico – muitos falso-positivos e falsos-negativos - intensa dependência da condição clínica da criança Interesse em testes rápidos de diagnóstico de infecção, principalmente na fase inicial da doença Atraso no início da antibioticoterapia pode ser suficiente para evolução fulminante para choque séptico e morte em poucas horas após primeiros sintomas clínicos Micro-organismos multirresistentes: evitar uso de antimicrobianos nas crianças que não tem sepse

INTRODUÇÃO Há uma abundância de estudos que avaliam uso de marcadores laboratoriais no diagnóstico da sepse neonatal Resultados promissores para alguns marcadores, mas nenhum pode consistentemente diagnosticar a totalidade dos casos Proteína C-reativa (PCR): reagente de fase aguda mais estudado – um dos marcadores mais utilizados em muitas Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Neonatal grande disponibilidade, baixo custo, de fácil e rápida execução

PCR E a resposta de fase aguda HISTÓRICO: 1930 – Universidade de Rockefeller Precipitação da fração C do polissacarídeo extraído da parede celular pneumocócica em paciente com pneumonia aguda Reação não foi observada no soro de controles saudáveis nem de pacientes recuperados de pneumonia década de 50: PCR foi detectada em mais de 70 condições clínicas, incluindo infecções agudas, Infarto agudo do miocárdio, doenças reumáticas, neoplasias Em comum, a presença de inflamação e/ou lesão tecidual

PCR e a resposta de fase aguda Lesão tecidual aguda ( trauma, cirurgia, infecção, inflamação, etc)  resposta - Objetivo: neutralizar o agente inflamatório + promover cura do tecido lesionado Reação inflamatória aguda  ativação de células locais  recrutamento + ativação de células inflamatórias (fibroblastos, leucócitos, células endoteliais)  liberação de citocinas inflamatórias (IL6,, IL1, TNF-alfa)  produção de proteínas de fase aguda pelo fígado (sistema complemento, fatores da coagulação, inibidores de metaloproteinases, PCR, entre outras) IL6 é principal indutora de produção da PCR pelo hepatócito, e tem efeito sinérgico com IL1

PCR e a resposta de fase aguda O ligante principal da PCR é fosfocolina, que é encontrado em lipopolissacarídeo, paredes celulares bacterianas, bem como na maioria dos membranas biológicas .  Após a ligação, a PCR é reconhecida pelo sistema de complemento; a PCR ativa o complemento e promove a fagocitose do ligante por neutrófilos, macrófagos e outras células. A seguir, a PCR ativa monócitos e macrófagos, e estimula a produção de citocinas proinflamatórias Assim a PCR é parte da resposta inflamatória da fase aguda e ajuda a neutralizar o agente inflamatório e promove a cura do tecido lesado

PCR e a resposta de fase aguda Lesão  resposta de fase aguda  produção hepática de PCR aumenta em poucas horas, podendo chegar a 1000 vezes o nível basal (a produção hepática é induzida principalmente pela interleucina-6) Concentração permanece elevada enquanto o insulto tecidual persiste Resolução da lesão/inflamação tecidual  queda rápida dos níveis da PCR Meia-vida : 19 horas Taxa de produção é o único determinante significativo de seu nível plasmático  respalda o uso clínico da PCR para monitorização da atividade da doença em condições agudas

PCR e a resposta de fase aguda VALORES DE REFERÊNCIA: 1981 – Shine et al: 468 amostras de soro de adultos normais – [ ] média de 0,8mg/L com percentil 90 <3,0 mg/L Imhof et al.: 13000 amostras de pessoas aparentemente saudáveis de diferentes populações européias: Média: 0,6-1,7 mg/L Percentil 90: 3,2 – 8,0 mg/L Rifai e Ridker: 3 técnicas diferentes de alta sensibilidade em 22000 amostras mediana: 1,5 (h) 1,52 (m) mg/L Percentil 90: 6.05 (h) 6,61 (m) mg/L

PCR na sepse neonatal Elevação da PCR sérica em RN = síntese endógena (transporte transplacentário insignificante) Estímulo  rápida produção hepática: concentrações séricas > 5mg/L após 6 horas, com pico em aproximadamente 48horas No diagnóstico de sepse precoce na prática clínica, a sensibilidade é mais importante do que a especificidade, já que a consequência de um tratamento desnecessário é menos nocivo do que não tratar aquele que precisa de tratamento Mais impactante deixar de tratar uma criança doente do que tratar inicialmente um não doente

PCR na sepse neonatal Estudos anteriores relatam diferenças amplas entre sensibilidades e especificidades da PCR, que variaram entre 29-100% e 6-100%, respectivamente. Disparidades entre: Valores de referência Teste adotado Características dos pacientes Critérios de inclusão Definição de sepse Numero de amostras colhidas

PCR na sepse neonatal Baixa sensibilidade durantes fases iniciais da infecção Valores altos não necessariamente correspondem ao diagnóstico de sepse – podem corresponder ao aumento fisiológico após o nascimento ou condições não infecciosas associadas. PCR se mostra como parâmetro importante, mas não indispensável para confirmar ou afastar o diagnóstico de sepse neonatal precoce

PCR na sepse neonatal Benitz et al: Sensibilidade do diagnóstico da sepse de início precoce pela cultura aumentou de 35% (95% IC: 30-41%) para 79% (72-86%) após 8-24hs e 89%(81-94%) após 8-48 horas Especificidade reduziu de 90% (88-92%) para 78%(76-81%) e 74%(71-77) segundo mesmo critério descrito acima

PCR na sepse neonatal Pourcyrous et al: avaliação dos níveis séricos de PCR em uma série de 689 investigações para sepse neonatal (187 com hemocultura positiva) em 489 RN – no diagnóstico, 12h e 24h após Idade pós-natal: menos de um dia (60%) – 191 dias Maior sensibilidade para qualquer um dos 3 valores (obtida por três determinações seriadas a 12 horas de intervalo) em relação ao primeiro valor (74 vs 55%) Elevação substancial na dosagem após 24-48h do início dos sintomas

PCR na sepse neonatal Philip e outros autores sugeriram que o nível sérico da PCR também poderia ser útil na identificação de lactentes que não têm infecção bacteriana PCR seriado 24-48 hs após o início do antibiótico: 99% de valor preditivo negativo em identificar com precisão, no período neonatal precoce, bebês não infectados

PCR na sepse neonatal Medições seriadas de PCR: Controle da resposta ao tratamento Determinação da duração da antibioticoterapia Reconhecimento de possíveis complicações Ehl et al: coorte com 60 RN – demonstraram que após o início de terapia antibiótica bem sucedida, os valores de PCR aumentam atingindo um pico e reduzem em 16h

PCR na sepse neonatal PCR que tenha voltado ao normal, pode indicar que duração do tratamento tenha sido suficiente, permitindo interrupção do tratamento (a depender da condição clínica e resultado da cultura) PCR tem sido proposta como parâmetro (nunca isolado)de decisão para guiar a duração da terapia antimicrobiana Não deve ser o único parâmetro avaliado (estado clínico, resultados das culturas e de outros testes laboratoriais)

Magnitude da resposta PCR relaciona-se também ao patógeno implicado PCR na sepse neonatal Magnitude da resposta PCR relaciona-se também ao patógeno implicado Estudos mostraram: Aumento importante em infecções por E. coli G - >>> G+ Estafilococos aureus, Esteptococo do grupo B e E coli >>>>Estafilococos coagulase negativo

PCR associado a quadros não-infecciosos Ainbender et al.: PCR> 20 mg/L em 11 dos 100 RN não infectados admitidos no berçário de cuidados especiais.  Oito das 11 crianças tinham, individualmente ou em combinação, choque, pneumonia de aspiração de mecônio, sofrimento fetal, febre materna e ruptura prolongada de membranas (RPM), sendo que nenhuma estava infectada.

PCR associado a quadros não-infecciosos Mata et al.: Valores elevados de PCR (11-70 mg/mL) em 16/49 RN não infectados internados na UTI com diagnóstico de hemorragia intraventricular, pneumonia de aspiração de mecônio, encefalopatia anóxica, RPM, síndrome do desconforto respiratório, corioamnionite, pneumonia aspirativa, e taquipnéia transitória.

PCR associado a quadros não-infecciosos Chiesa et al.: Identificaram os fatores independentes que influenciam a PCR em 134 RN criticamente doentes (infectados e não infectados) por análise de regressão linear múltipla. Resultado: descreveram associação não significativa com as duas condições acima descritas e com outros fatores, principalmente fatores materno e perinatal, ao nascimento, aos 24 e 48 h de vida.

PCR associado a quadros não-infecciosos Chiesa et al.: análise de RN a termo e pré-termos saudáveis mostrou variáveis com significante efeito na PCR quando ajustado para a idade gestacional, sexo e tempo de amostragem: Apgar baixo aos 5 min; ruptura prematura de membranas duração do trabalho de parto; esteróides pré-natal; profilaxia intraparto antimicrobiana.

PCR associado a quadros não-infecciosos Importante: Diferenciar situações que simulam sepse; Faltam robustas evidências que justificam manter o antibióticos em recém-nascidos com elevada PCR que apresentam condições mencionadas anteriormente..

Efeitos do desenvolvimento e maturação na performance da PCR Doellner et al.: Aumento significativamente menor da PCR induzida pela infecção em UTI Neonatal de prematuro em comparação com crianças da UTI Neonatal a termos (>35sem).

Efeitos do desenvolvimento e maturação na performance da PCR Chiesa et al.: Análise dos valores de PCR em 421 RN a termo saudáveis e RN pré-termo até os 4 e 5 dias de vida.  Resultado: os bebês prematuros saudáveis têm uma resposta menor e mais curta da PCR em comparação com bebês a termo saudáveis, demonstrando os efeitos independentes da prematuridade em valores de PCR. Os valores médios de PCR aumentaram 6,0% por semana de IG no parto e de 2,4% por aumento de 100 g no peso ao nascer.

Efeitos do desenvolvimento e maturação na performance da PCR Embora a literatura atual revele alguma discordância sobre o efeito da idade gestacional na PCR, há um crescente corpo de evidências sugerindo que os desempenhos relatados da PCR podem ser diferentes entre os RN pré-termo e termo, bem como entre os RN com baixo e alto peso ao nascer. (prematuridade dos órgãos e mudanças na maturação do sistema imune pode resultar distinta resposta da PCR nos RN não infectados e para a invasão bacteriana nos RN infectados. Para estes RN utilizar os limites superiores dos valores da PCR)

Valores de Referência na Sepse Especialmente no período neonatal, muitas mudanças nos processos fisiológicos e metabólicos diferem de cada momento mais tarde. Estas mudanças afetam vários parâmetros laboratoriais Os valores no limite superior da PCR durante os primeiros dias de vida tem sido primariamente estabelecidos de RN não infectados, porém sintomáticos As amostras são muito pequenas Não consideram tempo de vida pós-natal Taxas de erro significativas No Hospital Regional da Asa Sul:até 5g/L ou 0,5mg/dL

Valores de Referência na Sepse Gutteberg et al.: Amostra:16 recém-nascidos Níveis : 5 mg/L sendo o percentual de 97,5 durante o primeiro mês de vida. Forest el al.: Amostra: 69 recém-nascidos Valores: <10 mg /L até 18 semanas Schouten-Van Meeteren et al.: Amostra: 38 neonatos Valores: ≤ 10 mg /L tomadas 12 e 24 h após o nascimento.

Valores de Referência na Sepse Visão geral: Mathers e Pohlandt; Benitz et al. Variação na literatura: 1,5-20 mg/L Atualização: valor de referência mais usado limita 10 mg/L durante os primeiros dias de vida. )

Valores de Referência na Sepse PCR X PARTO ESTRESSE ► ↑PCR pós-natal Kääpä e Koistinen 1993 PCR ↑ em RN após 24 h sobre os valores após o nascimento. (p <0,001) Chiesa 2001 Nascimento: 5.0 24h: 14.0 48 h:9.7 mg/l. Chiesa 2011 RN a termo: 13mg/dl Prematuros: 11mg/l

PCR x Novos Marcadores Aplicabilidade limitada: Custos altos Disponibilidade de amostras limitada no momento oportuno Complexidade dos métodos de ensaio Tempo de giro e de laboratório Confiabilidade dos exames Tamanho da amostra relativamente pequena na maioria dos estudos Falta de valores de referência claros para muitos marcadores Não são capazes de influenciar a decisão de se suspender o tratamento antimicrobiano independente dos achados clínicos.  PCR Baixa sensibilidade inicial 10-12h para alterar IL-6 IL-8 TNF-α Alta sensibilidade inicial Meia-vida curta IL-8 Sensibilidade 69-100% Varia com a IG, com RN prematuros, comorbidades associadas Procalcitonina Aumenta em 4-6h pós-estímulo S 76% E 76% Antígenos específicos de superfície dos leucócitos CD11b –aumenta em poucos minutos (S 86-100%; E 100%) CD64 (S 78-96%; E 89-97%)

PCR x Índices Hematimétricos contagem de glóbulos brancos e contagem absoluta de neutrófilos Newman et al(N=70 mil RN sintomáticos ou de risco) Durante as primeiras 72 h de vida: maior probabilidade de infecção se leucopenia e neutropenia, principalmente depois de 4 hs de vida Proporção de imaturo elevados sobre os neutrófilos totais (relação I/T): amplos valores, determinação sujeita ao viés do observador. PCR em combinação com outros marcadores aumenta a sensibilidade entre 90-100% (Tabela a seguir)

Associação de marcadores PCR + PCT, IL-6, IL-8, CD11b, e CD64: em geral, houve aumento da sensibilidade para valores entre 90 e 100% na maioria dos estudos.

Conclusão Conhecimento Antigo Conhecimento Atual *PCR: melhor precisão diagnóstica de sepse após 24-48h do início dos sintomas. *PCR pós-24/48h com 99% de VPN para descartar infecção em RN não-infectados. *Nada substitui a clínica ou culturas. *PCR sofrem um aumento fisiológico após 3 dias do nascimento. *Outros fatores que alteram a PCR: fatores maternos e perinatais, síndrome de aspiração meconial e condições de risco perinatais maternos. Conhecimento Atual *Menor resposta da PCR frente à infecção em prematuros quando comparados com RN. *Limite superior deve ser reavaliado devido às situações que a influenciam. *PCR tem a melhor precisão, quando combinado com procalcitonina, IL-6 e IL-8. *PCR possui papel central no diagnóstico de sepse precoce do RN. * PCR: Bastante estudada, conferindo aplicabilidade.

Consultem também: Infecções bacterianas Autor(es): Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves Vieira, Martha David Rocha     Interpretação do leucograma no recém-nascido Autor(es): Manroe BL et al. Apresentação:Ana Carla Holanda, Candice C. Q. de Araújo, Flávia Gomes de Campos, Camila Amaral, Paulo R. Margotto      Proteína C reativa no diagnóstico, manejo e prognóstico da enterocolite necrosante neonatal Autor(es): Pourcyrous, M et al. Tradução: Karina Nascimento Costa      Procalcitonina como screening na sepse tardia do recém-nascido pré-termo de muito baixo peso Autor(es): Vazzalwar R, Pina- Rodrigues E, Puppala B, Angst DB, Schweig L. Realizado por Paulo R. Margotto      

Dr. Paulo R. Margotto e Ddos Marcela Fukuschima, Talles Borges e Betânia Amâncio Agradecimento especial àqueles que são fundamentais para nossa formação acadêmica. Orgulho de ser ESCS!