A influência do momento da cesárea eletiva no risco de ressuscitação neonatal The influence of timing of elective cesarean section on neonatal resuscitation risk Zanardo,V.;Simbi, A.;Vedovato, S.;Trevisanuto, D. (Pediatr Critc Care Med 2004; 5:556-570) Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS Curso de Medicina Internos: Francisco C J Pereira Gisela L G Meneses Orientador: Dr Paulo R. Margotto

Objetivo Examinar a associação entre o nascimento entre 37 e 42 semanas de gestação e o risco de ressuscitação neonatal na cesárea eletiva

Tipo de Estudo: Observacional do tipo coorte Local: Departamento de Maternidade da Universidade de Pádua, Itália

Sujeitos: Gestantes que deram à luz por cesárea eletiva no termo durante um período de 3 anos, identificadas por um banco de dados perinatal e comparadas retrospectivamente com gestantes que deram à luz por via vaginal e confrontadas por semana de gestação.

Introdução: Aumento do número de cesáreas Aumento da incidência de prematuridade iatrogênica e morbidades respiratórias Aumento do risco neonatal em cesáreas Inclusão do nascimento por cesárea como fator de risco para resultado fetal adverso Padrão de cuidados que requerem pessoal qualificado para estabilização das condições do neonato

Introdução: Nascimento a termo: 37 a 42 semanas de gestação Ausência de informações que caracterizem momento oportuno e risco para cada semana de gestação Necessidade de estudos que revisem critérios que reduzam a morbidade neonatal e os custos

Introdução: Determinar a incidência de ressuscitação cardiorespiratória em recém- nascidos por cesárea eletiva a termo, Relacionar a incidência ao modo de nascimento, vaginal ou por cesárea, Examinar o risco durante cada semana da gestação entre 37 e 42 semanas.

Materiais e Métodos Obtenção de dados: Banco de dados com informação materna e do neonato em prontuários de todos os pacientes admitidos nas enfermarias da Universidade de Pádua entre janeiro de 1998 e dezembro de 2000 Questões, resultados de variáveis, métodos de análise e critérios de exclusão determinados prospectivamente

Materiais e Métodos Gestação a termo determinada por DUM ou ultrassonografia e sem complicações que aumentassem risco ao neonato: Enfermidade materna aguda ou crônica Desordens da gravidez Anormalidades fetais Distúrbios com potencial asfixia fetal Crescimento Intra-uterino Restrito

Materiais e Métodos Classificãção: 2 grupos Cesárea eletiva: antes do trabalho de parto Trabalho de parto: contrações uterinas regulares Apagamento da cérvix Dilatação de 3cm ou superior Exclusão da paciente

Materiais e Métodos Modo de ressuscitação do recém-nato: International Guidelines for Neonatal Resuscitation Farmacoterapia intravenosa ou intratraqueal Ventilação por Pressão Positiva (PPV) Sucção da orofaringe Estimulação Secagem/aquecimento

Materiais e Métodos Ventilação por Pressão Positiva (PPV): Laryngeal Mask Airways - LMA Tubo Traqueal - TT Ambos em substituição ao tubo endotraqueal e ao dispositivo balão-máscara de ventilação

Materiais e Métodos Informações de Apgar: 1´ e 5´ Colhidas incidências de ressuscitação na sala de parto e morbidades respiratórias Odds ratio Intervalo de confiança: 95% Valor de p < 0,05 como significância estatística

Resultados Entre janeiro de 1998 e dezembro de 2000: 10.177 nascidos vivos Entre os 1.284 (13%) recém natos por cesárea eletiva no termo, 62% nasceram antes de 38 sem + 6 dias.

Resultados Indicações de cesárea eletiva no termo: Cesárea previa (51%) Apresentação pélvica (27%) Gestação Gemelar (8%) Suposta desproporção céfalo-pélvica (5%) Nulíparas com idade > 35 anos (2%) Medo do parto (1%) Outras: outras apresentações, placentra prévia não complicada, retinopatias e miopatias (6%)

Resultados Os recém nascidos não necessitaram de farmacoterapia intravenosa ou intratraqueal 44 (3,4%) dos RN´s por cesárea eletiva e 18 (1,4%) dos RN´s por parto vaginal necessitaram de ressuscitação com PPV por LMA ou TT

Resultados O risco de ressuscitação com PPV foi significativamente mais alto no grupo de infantes nascidos por cesárea eletiva comparado com os grupos nascidos por parto vaginal nas semanas de 37+0 a 38+6 Depois de 38+6 não houve risco de ressuscitação com PPV

Resultados

Resultados Entre os ressuscitados, 17 (1,3%) do grupo que nasceram por cesárea e 8 (0,6%) do grupo de nascidos por parto vaginal foram admitidos na UTI Neonatal Risco de admissão na UTI maior no grupo de nascidos por cesárea eletiva (p< 0,01)

Discussão Todos os tipos de parto apresentam risco ao neonato Há associação entre cesárea eletiva e aumento de risco de ressuscitação em infantes prematuros e no termo

Discussão Substancial aumento de necessidade de ressuscitação com PPV e maior ocorrência de admissão em UTI neonatal em cesáreas eletivas em relação aos partos vaginais, particularmente entre 37+0 e 38+6

Discussão

Discussão Cuidados pediátricos são influenciados pela decisão e pelo momento do nascimento por cesárea eletiva no termo entre 37 e 42 semanas. Achados do trabalho corroboram investigações prévias que sugeriam aumento de risco de desordens respiratórias

Discussão Cesáreas tem efeito negativos sobre as respostas fisiológicas ao nascimento Índice de Apgar baixo no 1´e 5´ Risco de ressuscitação com PPV diminui significativamente entre 37 e 40 semanas

Discussão Cesáreas eletivas após 39 semanas: podem se aproximar do risco neonatal por parto vaginal com 39 semanas, previnem a prematuridade iatrogênica Diminui o tempo de separação entre criança que precisa de suporte respiratório e seus pais

Discussão

Discussão Síndrome da angústia respiratória iatrogênica pode advir: Má interpretação clínica e sonográfica da idade gestacional Não aderência aos protocolos clínicos Erro na performance de amniocentese para acessar a maturidade fetal

Discussão Há ausência de estudos que discutam os benefícios do parto normal e possam ser confrontados com estudos da natureza deste. Cesárea eletiva em gestação de termo é responsável por prematuridade iatrogênica e permanece como causa de aumento de risco de ressuscitação, a despeito das práticas obstétricas.

Discussão Devem ser considerados ainda: Diferenças entre trabalho de parto natural e induzido Complicações ocorridas durante e depois do nascimento Discrepâncias inesperadas de tamanho-idade gestacional Efeitos da etnia na maturidade fetal

Conclusão Cesárea eletiva no termo em uma população obstétrica sem fatores de risco identificados no pré-natal permanece associada com aumento de risco de ressuscitação do neonato comparado com o nascimento por via vaginal.

Conclusão Há definitivamente benefícios ao neonato se a cesárea ocorrer após 39+0 semanas, mas esses achados não evidenciam uma causa certa. Esta informação deveria estar disponível à todas as gestantes e seus médicos por concernirem ao aumento do risco de ressuscitação neonatal antes de 39 semanas

Referências: para consultar, você deve ser membro do www. mdconsult Referências: para consultar, você deve ser membro do www.mdconsult.com ou consulte pelo www.pubmed.com 1. Taffel SM : Cesarean section in America: Dramatic trends, 1970–1987 . Stat Bull Metrop Insur Co. October–December, 1989 , pp 2–11 2. Wilkinson C , McIlwaine G , Boulton-James C , et al: Is a rising caesarean section rate inevitable? Br J Obstet Gynaecol 1998 ; 105 : 1052–1055   Abstract 3. Diddie AW , Gibbs V , Lambeth S : Fetal mortality and prematurity with repeat abdominal delivery . Am J Obstet Gynecol 1959 ; 77 : 719–730   4. Usher RH , Allen AC , McLean FH : Risk of respiratory distress syndrome related to gestational age, route of delivery, and maternal diabetes . Am J Obstet Gynecol 1971 ; 111 : 826–832   Citation 5. Creasy RK , Resnik R (Eds): Maternal Fetal Medicine : Principles and Practice . In: Clinical Aspects of Normal and Abnormal Labor . Bowes WA Jr (Ed). Philadelphia , WB Saunders , 1989 6. Lilford RJ , Van Coeverden de Groot HA , Moore PJ , et al: The relative risks of cesarean section (intrapartum and elective) and vaginal delivery : A detailed analysis to exclude the effect of medical disorders and other acute pre-existing physiological disturbances . Br J Obstet Gynaecol 1990 ; 97 : 883–892   Abstract 7. Marino PA , Roney SA : The effect of labor on surfactant secretion in newborn lung slices . Biochim Biophys Acta 1981 ; 664 : 389–396   Abstract 8. Press S , Tellechea C , Pregen S : Cesarean delivery of full-term infants : Identification of those at risk for requiring resuscitation . J Pediatr 1985 ; 106 : 477–479   Citation 9. Hogston P : Is a paediatrician required at caesarean section? Eur J Obstet Gynecol Rep Biol 1987 ; 26 : 91–93   10. Parilla BV , Dooley SL , Jansen RD , et al: Iatrogenic respiratory distress syndrome following elective repeat cesarean delivery . Obstet Gynecol 1993 ; 8 : 392–395   Abstract 11. Hook B , Kiwi R , Amini SB , et al: Neonatal morbidity after elective repeat cesarean section and trial of labor . Pediatrics 1997 ; 100 : 348–353   Abstract

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