Reposição Hormonal em Diabéticas

Declaração de Conflito de Interesses Palestrante: Merck, Schering, Servier, Roche Pesquisa Clinica: Servier Transporte e/ou estadia em congressos: Bayer,Medley,Roche, Servier, Schering Textos científicos em periódicos: Merck

Terapia de Reposição Hormonal 40 FDA EEC

Terapia de Reposição Hormonal 70 80 Risco Ca endométrio Progestágenos

Terapia de Reposição Hormonal

Terapia de Reposição Hormonal 90 92 Mais de 30 estudos observacionais mostravam diminuição da incidência de mortes por IM – 30 -50%

Terapia de Reposição Hormonal 90

Terapia de Reposição Hormonal The Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Estudo duplo-cego, randomizado, controlado com placebo. 2763 mulheres pós-menopausa não histerectomizadas, com doença coronariana, <80 anos de idade. Dose diária de 0.625 mg estrógenos eqüinos conjugados e 2.5 mg de acetato de medroxiprogesterona. Hulley, S et al. JAMA 1998;280:605-13

Terapia de Reposição Hormonal The Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Grupo tratado: Incidência global de DAC semelhante à do grupo placebo. 11% LDL-Cholesterol e 10% HDL-Cholesterol. acidentes tromboembólicos e colecistopatias. DAC no primeiro ano de tratamento. DAC no 4º e 5º anos de tratamento. Hulley, S et al. JAMA 1998;280:605-13

Terapia de Reposição Hormonal HERS – Prevenção secundária da DC Críticas: Esquema – único. Mulheres mais velhas - 62% fumante atual ou passada, 59% hipertensa, 23% diabética 90% com LDL colesterol <de 100 mg/dl Dieta ou estatinas - 46% DEFA-SBEM -2004

Terapia de Reposição Hormonal WHI - Women`s Health Initiative 16.608 MPM 50-79 anos 40 centros EUA (1993-1998) EEC 0.625 mg/d + MPA 2.5 mg/d Duração planejada: 8.5 anos Interrupção: 5.2 anos JAMA 2002;288(3):321 - 17/07/2002

Terapia de Reposição Hormonal WHI - Women`s Health Initiative Risco aumentado 100 % Trombose AVC 41 % IAM 29 % Câncer de mama 26 % -34 % Câncer de colo Fraturas de quadril -37 % Risco diminuído JAMA 2002;288(3):321 - 17/07/2002

Terapia de Reposição Hormonal Effects of Conjugated Equine Estrogen in Postmenopausal Women with Hysterectomy – WHI JAMA 2002;288(3):321 - 17/07/2002

Terapia de Reposição Hormonal WHI - Women`s Health Initiative Críticas: Idade: 66% delas com idade superior a 60 anos. IMC: 28.5 ± 5.8 (IMC > 25: 69.5% ) Fumantes: 50.4% Hipertensas: 35.7% Dislipidêmicas: 12.5% H Fam CA de mama: 16% História DCV: 7.7% DEFA – SBEM – Ricardo Meirelles

MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA Medicina baseada em evidência refere-se a uma terapia que foi provada e testada de forma rigorosa ao ponto de se tornar “state of art”. Evidência significa uma conclusão estatisticamente válida sobre uma amostra rigorosamente definida. “Evidência” é evidência apenas para uma amostra particular sob circunstancias particulares e não deve ser totalmente aplicada para uma outra. Os clínicos deverão ter liberdade suficiente para não segui-la enquanto existirem boas razões para isto. MBE deve ser vista através de filtros do nosso conhecimento e experiência Erich H. Loewy, MD - Medscape General Medicine.  2007;9(3):30.

Terapia de Reposição Hormonal Estrogênios 17 ß estradiol Transdérmico Oral Percutâneo

ESTROGÊNIOS - ORAL - PARENTERAL E2 /E1 FÍGADO é Metabolizado E2 INTESTINO (absorvido por sistema porta) ORAL (*) 1/3 2/3 (*) - 17ßHidroxiesteróide Desidrogenase 3-GLUCORONIDE ESTRONA PERMANECEM ATIVOS BILE URINA

Terapia de Reposição Hormonal Progestágenos Progesterona

PROGESTERON & PROGESTINS :CLASSIFICATION PROGESTERONE RETROPROGESTERONE Progesterone Dydrogesterone Related to progesterone PROGESTERONE DERIVATED Related to testosterone TESTOSTERONE DERIVATED 17-OH-progesterone derivated 19-norprogesterone derivated PREGNANES NOR-PREGNANES ESTRANES GONANES - Hydroxyprogesterone caproate heptanoate - Gestonorone caproate - Chlormadinone acetate - Medrogestone - Medroxyprogesterone acetate - Cyproterone acetate - Nomegestrol acetate - Demegestone - Promegestone - Nestorone - Trimegestone -Lynestrenol -Levonorgestrel -Norethisterone acetate -Ethinodiol diacetate -Norgestrienone -Dienogest -Norgestrel -Desogestrel -Gestodene -Norgestimate SPIRONOLACTONE DERIVATED Drospirenone

DOES BREAST CANCER RISK DEPEND ON THE TYPE OF PROGESTIN ? Estrogen + Estrogen + Testosterone-derivatives Progesterone-derivatives Case/Control OR Case/Control OR Never users 1738/2201 1.00 738/2201 1.00 Ever users 324/229 1.68 32/34 1.14 p value 0,0007 0,38 Magnuson et al. 1999

INCIDENCE OF BREAST CANCER IN VARIOUS EUROPEAN COUNTRIES 1990 (CASES / 100.000) Sweden 99,9 Danmark 99,9 Germany 89,9 Finland 88,6 European Union 83,2 France 80,1 => In the northern countries - hight risk => In France - the risk below the average Archives of Surgery

The influence of various progestins on breast cancer Progestins usually used in France : Dydrogesterone Micronised progesterone Nomegestrol acetate Chlormadinon acetate Medrogestone Drospirenona All these progestins are free of androgenic and estrogenic side-effects, which is important for the cell-cycle in the breast.

Reposição Androgênica Androgênios Metiltestosterona Testosterona

Contra-indicações TRHM Doença Cardiovascular Diabetes Mellitus Doenças hepáticas Otosclerose Endometriose Melanoma Tumores hormônios dependentes Hartmann, BW & Huber, JC - 1997

Estrogênios X Diabetes Secreção de insulina Não afetam a sensibilidade à insulina A secreção de GH (retinopatia) Síntese de TG Síntese de renina

Progestágenos X Diabetes Secreção de insulina Promovem resistência à insulina Glicogênio hepático

Ciclo Menstrual

ESQUEMA DE TRHM E E E E E E E P P P P P P P E E E E E E E P P P P P E E - Estrogênio P- Progesterona ESQUEMA DE TRHM Dom. Seg. Ter. Qua. Qui. Sex. Sáb. 1 8 15 22 29 7 14 21 28 6 13 20 27 5 12 19 26 4 11 18 25 3 10 17 24 31 2 9 16 23 30 E E E E E E E P P P P P P P E E E E E E E P P P P P E E E E E E E E E E E E E E E E E

ESQUEMA DE TRHM E E E E E E E P P P P P P P E E E E E E E P P P P P P E - Estrogênio P- Progesterona ESQUEMA DE TRHM Dom. Seg. Ter. Qua. Qui. Sex. Sáb. 1 8 15 22 29 7 14 21 28 6 13 20 27 5 12 19 26 4 11 18 25 3 10 17 24 31 2 9 16 23 30 E E E E E E E P P P P P P P E E E E E E E P P P P P P P E E E E E E E P P P P P P P E E E E E E E P P P P P P P E E E P P P AMANDA ATHAYDE

MONITORIZAÇÃO CLÍNICA DA TRHM SINAIS E SINTOMAS Fogachos e Sudorese Ressecamento Vaginal Depressão e Irritabilidade Fadiga e Insônia Artralgias Ciclos Menstruais

MONITORIZAÇÃO CLÍNICA DA TRHM EXAME FÍSICO Pressão Arterial Edema Mamas

MONITORIZAÇÃO LABORATORIAL DA TRHM DOSAGENS HORMONAIS Estradiol Progesterona Prolactina, FSH e LH SHBG BIOQUÍMICA Colesterol Total Colesterol - HDL Colesterol - LDL Triglicerídeos Glicemia Peptídeo NTX e CTX

MONITORIZAÇÃO LABORATORIAL DA TRHM ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL MAMOGRAFIA DE ALTA RESOLUÇÃO ULTRASSONOGRAFIA DAS MAMAS DENSITOMETRIA ÓSSEA

Distribuição da gordura corporal pré e pós menopausa

Reposição Hormonal e Diabetes Menopause.  2000; 7(2):87-95  - Effects of menopause and estrogen replacement therapy or hormone replacement therapy in women with diabetes mellitus: consensus opinion of The North American Menopause Society: When ERT/HRT is recommended, the greatest benefits may be obtained from the use of transdermal estrogen preparations, low doses of oral estrogens, progesterone instead of progestin, and/or nonandrogen preparations. Diabetes Care 25(10):1675-1680, 2002 - Carlos J. Crespo: Melhora de todo o perfil lípidico e dos carboidratos estatisticamente significativo das usuárias X não usuárias TRHM. Diabetes Care.  2004; 27(3):645-9  - Rossi R ; Origliani G ; Modena MG: This could suggest that, in some women, the estrogen deficiency that occurs after menopause could represent a fundamental step in the process of diabetogenesis.

Reposição Hormonal e Diabetes Climacteric.  2005; 8(3):287-93 - Di Donato P et al: Diabetes was found less frequently in those taking hormone replacement therapy. Rev Med Liege.  2005; 60(5-6):586-9 - Gaspard U ; van den Brûle F: ... estrogen in minimal effective dosages, eventually by transdermal route, as well as metabolically neutral progestins near to progesterone should be preferred. J Br Menopause Soc.  2005; 11(1):6-11 - Khoo CL ; Perera M: HRT appears to decrease the incidence of type 2 diabetes mellitus and to improve glycaemic control; the results vary according to the type of HRT and the route of administration. HRT also improves lipid profiles and transdermal delivery seems to decrease triglyceride levels in particular.