DOENÇAS PULMONARES OCUPACIONAIS E CONSTRUÇÃO CIVIL Dr. Jefferson Benedito Pires de Freitas Departamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Tel: 3222-3812 – jeffersonpfreitas@uol.com.br jefferson.freitas@fcmscsp.edu.br

Para se entender as Pneumoconioses O que é um aerodispersóide?

Aerodispersóides  Dispersão de partículas sólidas ou líquidas no ar, de tamanho reduzido, que podem manter-se em suspensão por um longo tempo (faixas de diâmetro entre 0,01 a 100 m).

TIPOS DE AERODISPERSÓIDES Poeiras  partículas sólidas (ruptura mecânica de sólidos) Fumos  partículas sólidas (condensação ou oxidação de vapores de substâncias sólidas à temperatura normal) Névoas  partículas líquidas (ruptura mecânica de líquidos) Neblinas  partículas líquidas (condensação de vapores de substâncias a temperatura normal)

Para se entender as Pneumoconioses Quais as principais características das poeiras?

Outras ações biológicas POEIRA Origem Inorgânica Orgânica Dimensão Respirável (inferior a 10 m) Não respirável Ação biológica Fibrogênica Não fibrogênica Outras ações biológicas Alergênicas/Irritantes/Cancerígenas/Tóxicas/ Efeitos cutâneos

PNEUMOCONIOSES Doenças pulmonares que resultam da deposição de poeira mineral nos pulmões e uma subseqüente resposta do hospedeiro. (Wilt et al, 1998) Termo derivado do grego e aplicado desde o inicio do século XIX. (Meiklejohn Br J Med.,9, 93-8, 1951)

Fonte:www.sobiologia.com.br

Fonte: www.afh.bio.br/resp/resp1.asp

PNEUMOCONIOSES Pneumoconioses não fibrogênicas Pneumoconioses fibrogênicas

PNEUMOCONIOSES Epidemiologia A maior casuística nacional de silicose provém da mineração de ouro subterrânea de Minas Gerais, na qual já foram registrados cerca de 4.000 casos.

PNEUMOCONIOSES Epidemiologia A ocorrência de silicose varia de 3,5% no ramo de pedreiras (exploração de granito e fabricação de pedra britada) a 23,6% no setor de indústria naval (operações de jateamento com areia).

PNEUMOCONIOSES Epidemiologia Com relação à exposição ao asbesto, ou amianto, os poucos estudos publicados mostram prevalência de 5,8% de asbestose no setor de fibro-cimento (fabricação de telhas e caixas d’água) e ocorrência de 74 casos de asbestose (8,9%), e 246 casos de placas pleurais (29,7%) em população selecionada de ex-trabalhadores desse mesmo setor da indústria do amianto.

PNEUMOCONIOSES Epidemiologia Na mineração de carvão no Brasil, restrita à região Sul, existem mais de 2.000 casos diagnosticados, e foi estimada em 20% a probabilidade de ocorrência de pneumoconiose após 15 anos de trabalho subterrâneo.

(Wang E et al, Appl Occup Environ Hyg, 1999) Epidemiologia Estudo realizado na Carolina do Norte com trabalhadores da construção civil mostrou um excesso de mortalidade por doenças relacionadas ao asbesto (asbestose, câncer de pulmão e mesotelioma). (Wang E et al, Appl Occup Environ Hyg, 1999) 15

(Ulvestad B et ak, Thorax, 2001) Epidemiologia Estudo com 212 trabalhadores de túneis comparados com 205 trabalhadores de construção civil pesada, através de espirometria, questionário de sintomas respiratórios e hábito de fumar, mostrou uma maior prevalência de DPOC nos trabalhadores de túneis (14%) do que nos da construção civil pesada (8%). (Ulvestad B et ak, Thorax, 2001) 16

(Bergdahl IA et al, Occup Environ Med, 2004) Epidemiologia Estudo de coorte de 317.629 trabalhadores suecos da construção civil seguidos de 1971 a 1999 mostrou um aumento da mortalidade por DPOC, devido a exposição a poeiras, fumos e gases, especialmente os não fumantes. (Bergdahl IA et al, Occup Environ Med, 2004) 17

(Bakke B et al, Occup Environ Med, 2004) Epidemiologia Estudo com 651 trabalhadores da construção civil no período de 1989 a 2002 na Noruega, mostrou que exposição cumulativa a dióxido de nitrogênio parece ser o maior fator de risco para quedas da função pulmonar em trabalhadores de túneis, embora outros agentes como fumos de solda, emissão de fumaça diesel, poeira também possam contribuir para esta queda. (Bakke B et al, Occup Environ Med, 2004) 18

(Lido AV et al, J Bras Pneumol, 2008) Epidemiologia Diagnóstico de 1147 indivíduos com diagnóstico de pneumoconiose no HCUNICAMP/Campinas/SP de 1978 a 2003, sendo 1075 homens e 72 mulheres, mostrou 1061 casos de silicose (92,5%), 51 casos de pneumoconiose por poeira mista (4,45%), 15 casos de asbestose (1,31%), 13 casos de pneumoconiose relacionada a rocha fosfática (1,13%) e 7 casos de outros tipos de pneumoconioses (0,5%), incluindo exposição a carvão, grafite e metais duros. (Lido AV et al, J Bras Pneumol, 2008) 19

(Ferreira LR et al, Cad Saúde Pública, 2008) Epidemiologia Prevalência de 7,1% de casos de silicose entre 70 lapidadores de pedras semipreciosas em Joaquim Felicio, MG, com idade média de 21 anos e 7 anos de exposição, em trabalho informal, com condições de trabalho rudimentar e intensa exposição a poeira de sílica. (Ferreira LR et al, Cad Saúde Pública, 2008) 20

Epidemiologia De 952 casos de mesotelioma classificados como devido exposição ao asbesto no período de 1987 a 2006, na região do Veneto, Itália, 251 (26,3%) eram trabalhadores da construção civil. Devido a alta prevalência de mesotelioma em trabalhadores da construção civil, todo caso ocorrido em trabalhadores deste setor devem ser classificados como portadores de doença ocupacional. (Merler E et al, Med Lav, 2009) 21

(Ahn YS, Kang SK, Ind Health, 2009) Epidemiologia Comparação de 60 casos de cânceres relacionados com exposição ocupacional ao asbesto (41 casos de câncer de pulmão e 19 casos de mesotelioma) ocorridos durante 15 anos (1993 a 2007) na Coréia do Sul, os trabalhadores da construção civil foram o 2º grupo mais acometido de câncer de pulmão. (Ahn YS, Kang SK, Ind Health, 2009) 22

PNEUMOCONIOSES – MÉTODOS DIAGNÓSTICOS História Ocupacional Questionário de sintomas respiratórios Métodos de imagem Radiografia de tórax Tomografia computadorizada de alta resolução de tórax Provas funcionais respiratórias Biópsia pulmonar

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Radiografia de tórax O método de referência para a análise de radiografias convencionais de tórax é a Classificação Radiológica da OIT, cuja última versão é a de 2000.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 3. Métodos de Imagem: Radiografia de tórax O método de referência para a análise de radiografias convencionais de tórax é a Classificação Radiológica da OIT, cuja última versão é a de 2000.

International Labour Office - Geneva

PNEUMOCONIOSES NÃO FIBROGÊNICAS Doença pulmonar causada pela exposição à poeiras com baixo potencial fibrogênico; normalmente ocorrem após exposições ocupacionais descontroladas e de longa duração; não costumam causar sintomas respiratórios e geralmente o diagnóstico incidental ou por um achado de exame periódico.

PNEUMOCONIOSES NÃO FIBROGÊNICAS Exemplos: siderose; baritose; estanhose; rocha fosfática. Ocupações de risco: Soldadores de arco elétrico; trabalhadores de rocha fosfática; mineração e ensacamento de bário e estanho.

PNEUMOCONIOSES FIBROGÊNICAS

PNEUMOCONIOSES FIBROGÊNICAS Silicose Doenças relacionadas ao asbesto Pneumoconiose por poeira mista Pneumoconiose do Trabalhador do Carvão (PTC) Pneumoconiose por abrasivos Pneumopatia por metais duros Pneumopatia por berílio Pneumonites por hipersensibilidade

SILICOSE Doença pulmonar crônica caracterizada por uma fibrose pulmonar progressiva e irreversível, decorrente da inalação de partículas de sílica livre e cristalina.

Onde está presente a sílica livre cristalina? Quais as principais exposições ocupacionais de risco para a silicose?

Três formas mais comumente encontradas são: Fontes de sílica livre ou cristalina: Areia; Granito; Arenito; Silex; ardósia e outros; assim como certos carvões e alguns minérios metálicos. Três formas mais comumente encontradas são: Quartzo (o mais comum) Tridimita Cristobalita

EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL Mineração, abertura de tuneis; corte de pedras; jateamento de areia; usos industriais de areia (processos de abrasão e polimento); fundições, fabricação de vidros, cerâmicas; cavadores de poços; lapidadores de pedras.

SILICOSE Pode-se apresentar de forma: Crônica Acelerada ou Sub-aguda

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 1. Crônica: mais comum e ocorre após longo tempo do início da exposição de 10 a 20 anos (ex. trabalhadores de cerâmicas); com a progressão da doença há a coalescência dos nódulos, podendo evoluir para grandes conglomerados;

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 2. Acelerada: Alterações radiológicas mais precoces com 5 a 10 anos de exposição (cavadores de poços); Sintomas respiratórios costumam ser precoces e limitantes; Maior potencial de evoluir para formas mais complicadas da doença.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 3. Aguda: Associada a exposições maciças à sílica livre, por períodos que variam de poucos meses até 4 a 5 anos (jateamento de areia, moagem de pedra); a dispnéia é incapacitante e pode evoluir para morte por insuficiência respiratória.

DIAGNÓSTICO História ou anamnese ocupacional e exame radiológico dos pulmões. TRATAMENTO Tratamento é apenas paliativo, visto tratar-se de doença de caráter progressivo e irreversível. Estar atento as principais complicações já citadas anteriormente, dentre elas a tuberculose o que piora sobremaneira o prognóstico.

COMPLICAÇÕES Associação de tuberculose à silicose é relativamente freqüente e constitui complicação muito grave; outras infecções oportunistas podem ocorrer, principalmente nas formas aceleradas ou complicadas; maior incidência de infecções de vias aéreas; presença de doenças auto-imunes.

DOENÇAS RELACIONADAS AO ASBESTO TIPOS DE ASBESTO  Palavra grega “asbesta” - indestrutível, inextinguível, incombustível.  Conhecido comercialmente como amianto, designação proveniente do latim “amianthus” e que significa não-contaminado, incorruptível.

TIPOS DE ASBESTO 2 Grupos: Anfibólios – amosita (amianto marrom), crocidolita (amianto azul), antofilita e tremolita; serpentinas – crisotila (amianto branco), representa 90% da produção mundial.

PROPRIEDADES DO ASBESTO Alta resistência a tração mecânica; incombustibilidade e grande resistência a altas temperaturas; baixa condutibilidade elétrica; resistência a substâncias químicas agressivas; capacidade de filtrar microrganismos; durabilidade; resistência ao desgaste e abrasão. 

Quais as principais exposições ocupacionais de risco para as doenças relacionadas ao asbesto/amianto?

EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL Mineração; indústria de cimento amianto; indústria de autopeças; isolantes térmicos; indústria de juntas e gaxetas; construção civil.

HISTÓRICO 1908, casos de fibrose pulmonar em indústria textil na Inglaterra. 1955, Doll relata os 61 casos de câncer de pulmão. 1960, Wagner et al., na África do Sul, demonstram pela primeira vez a associação entre asbesto e mesotelioma de pleura. MAGNANI et al. 1995, a relação entre mesotelioma de pleura e exposição não-ocupacional é estabelecida.  

DOENÇAS RELACIONADAS AO ASBESTO Asbestose Doenças pleurais não malignas Câncer de Pulmão Mesotelioma maligno de pleura

NEOPLASIAS RELACIONADAS AO ASBESTO Câncer de Pulmão Período de latência, normalmente mais de 30 anos, para o desenvolvimento da doença. Existe um sinergismo entre o hábito de fumar e a exposição ao asbesto. (Selikoff and Hamond, 1979)  

NEOPLASIAS RELACIONADAS AO ASBESTO 2. Mesotelioma de Pleura Estudos epidemiológicos sugerem que 75% a 80% dos casos de mesotelioma maligno de pleura estão associados à exposição ao asbesto (Período de latência de 30 a 40 anos). Não existe uma maior prevalência de mesotelioma maligno entre fumantes. (Mossman and Gee, 1989)  

NEOPLASIAS RELACIONADAS AO ASBESTO Embora exista uma significativa relação dose-dependência para este tumor com exposição ao asbesto, muitos casos foram documentados com baixos níveis de exposição e por baixos períodos de tempo ocorridos muitos anos atrás. (Milne JH, 1976)  

Ministério do Meio Ambiente LEGISLAÇÃO Ministério do Meio Ambiente Conselho Nacional do Meio Ambiente - CONAMA RESOLUÇÃO Nº 348 DE 16 DE AGOSTO DE 2004 Publicada no DOU de 17/08/04 Altera a Resolução CONAMA nº 307, de 5 de julho de 2002, incluindo o amianto na classe de resíduos perigosos. Classifica os resíduos de amianto como sendo da Classe D, ou seja, perigosos para a saúde, e exige sua colocação em aterros especiais.

LEGISLAÇÃO PORTARIA Nº 1851/GM de 09 de Agosto de 2006 Art. 2º Determinar que todas as empresas, que desenvolvem ou desenvolveram atividades descritas na ementa desta Portaria, encaminhem anualmente ao órgão responsável pela gestão do SUS, em nível municipal ou, na sua ausência, ao órgão regional, listagem de trabalhadores expostos e ex-expostos ao asbesto/amianto.

LEGISLAÇÃO LEI Nº 12.684, DE 26 DE JUHO DE 2007 (Projeto de Lei nº 384/2007, do Deputado Marco Martins – PT) Proíbe o uso, no Estado de São Paulo de produtos, materiais ou artefatos que contenham quaisquer tipos de amianto ou asbesto ou outros minerais que , acidentalmente, tenham fibras de amianto na sua composição.

OUTRAS PNEUMOCONIOSES Pneumoconiose dos trabalhadores de carvão. Pneumoconiose por poeira mista Pneumoconiose por abrasivos Pneumoconiose por metais duros Pneumopatia pelo berilio Pneumonites de hipersensibilidade

PROTOCOLO DE PNEUMOCONIOSES CONDUTA Os casos diagnosticados devem ser tratados como: “casos sentinela” devendo ser devidamente notificados e desencadear ações integradas de vigilância; detectar outros casos ainda não diagnosticados dentro do ambiente gerador da doença; adoção de medidas de prevenção e proteção aos trabalhadores expostos;

PROTOCOLO DE PNEUMOCONIOSES PREVENÇÃO DE PNEUMOCONIOSE Umidificação do ambiente com lavagem constante do piso. Ventilação local exaustora e ventilação geral do ambiente de trabalho. Enclausuramento total ou parcial do processo produtor de poeiras. Subsituição de matérias primas/produtos.

PROTOCOLO DE PNEUMOCONIOSES PREVENÇÃO DE PNEUMOCONIOSE Minimização de emanações industriais para o meio ambiente. Proteção respiratória individual em operações onde as medidas de proteção coletiva são insuficientes para o controle da exposição. Lavagem de roupas pela empresa

ASMA OCUPACIONAL Doença ocupacional pulmonar de maior prevalência em países desenvolvidos. Cerca de 9 a 15% dos casos de asma em adulto (Balmes et al – 2003)

(Bernstein et al, 1993) ASMA OCUPACIONAL  Asma ocupacional (AO) é a obstrução reversível das vias aéreas causada pela exposição, no ambiente de trabalho, a poeiras, gases, vapores ou fumos.   (Bernstein et al, 1993)

ASMA OCUPACIONAL É uma doença que torna o trabalhador permanentemente inapto para qualquer atividade que envolva exposição, em qualquer concentração ao agente que a desencadeou, pois a continuidade da exposição envolve risco de vida.

ASMA OCUPACIONAL Ela exige a readaptação profissional ou recolocação do trabalhador.

ASMA OCUPACIONAL Pode também incapacitá-lo para outros tipos de atividade laborativa, seja de modo temporário, na sua fase aguda ou permanente, pois na maioria dos casos (60 a 90%) a doença se torna crônica, com continuidade dos sintomas mesmo vários anos após o afastamento da exposição.

ASMA OCUPACIONAL Tipos de Asma Ocupacional Imunológica Não imunológica

ASMA OCUPACIONAL Imunológica Aparece depois de um período de latência de exposição necessária para trabalhadores que adquirem sensibilização imunológicamente mediada pelo agente causador. O mais comum tipo de Asma ocupacional (mais que 90% dos casos).

ASMA OCUPACIONAL Não Imunológica Caracterizada pela ausência de período de latência. Ocorre depois de exposições acidentais a altas concentrações de agentes irritantes. Menos comum, cerca de 7% dos casos. (Mapp et al 2005)

EPIDEMIOLOGIA DA ASMA OCUPACIONAL Estudo com 15.637 pessoas de 20 – 44 anos, selecionados da população geral de 26 áreas de 12 países industrializados (EUA, RU, Suécia, Espanha, Noruega, Nova Zelândia, Itália, Irlanda, Islândia, Alemanha, Bélgica e Austrália) mostrou alto risco de asma ocupacional em: Fazendeiros (O.R. 2,62 95% IC 1,29 – 5,35) Pintores (O.R. 2,34 95% IC 1,04 – 5,28) Limpadores (O.R. 1,97 95% IC 1,33 – 2,92) Trab. Rurais (O.R. 1,79 95% IC 1,02 – 3,16) Proporção de asma atribuída a ocupação – 5 – 10%. (Occupational asthma in Europe and other industrialised áreas a population – based study – Lancet, 1999)

EPIDEMIOLOGIA DA ASMA OCUPACIONAL No Reino Unido, em 1998, foram notificados 2966 casos de doenças pulmonares ocupacionais, 27% (n=822) eram de asma ocupacional. Os agentes mais comuns foram: enzimas, isocianatos, animais de laboratório, colofonio, látex, glutaraldeído. (SWORD 98, 1999)

EPIDEMIOLOGIA DA ASMA OCUPACIONAL Na Finlândia foram notificados 2602 casos de asma ocupacional entre 1989-1995 (incidência anual de 17,4/100.000 trabalhadores). Mais acometidos: padeiros, pintores, veterinários, trabalhadores de indústria química e plástica, tratadores de animais, trabalhadores de indústria alimentícia, soldadores. (Am J Ind Med 2000)

EPIDEMIOLOGIA DA ASMA OCUPACIONAL Na Austrália 15% dos novos casos de asma em adultos são diretamente atribuídos a exposição ocupacional. (Asthma Management Handbook – 2002 – National Asthma Council Australia)

EPIDEMIOLOGIA DA ASMA OCUPACIONAL De 1915 casos de asma ocupacional em 4 Estados Americanos (Massachusetts, New York, New Jersey, Michigan) de 1993-1997, 12% (n=236) dos casos estavam associados a produtos de limpeza (ácidos, cloro, amônia, desinfetantes como formaldeído, glutaldeído, compostos de amônia quartenária). (SENSOR – Sentinel Event Notification System for Occupational Risks – Occupational Lung Disease Bulletin – July 2003)

Sensibilizantes Ocupações Alguns dos mais comuns sensibilizantes de ambientes de trabalho nos quais os trabalhadores em várias atividades estão expostos Sensibilizantes Ocupações Diisocianatos Pintores, trabalhadores automotivos, trabalhadores de fabricação de poliuretanos rígido ou flexivel Poeira de madeira, resina fenólica, formaldeído, diisocianato in glues Marceneiros, carpinteiros, trabalhadores rurais Borracha natural e sintética, glutaldeído, formaldeído, penicilina e outros aerossóis de medicamentos, metilmetacrilato Trabalhadores de saúde Anidridos Uso de plásticos Mapp et al - 2005

Sensibilizantes Ocupações Alguns dos mais comuns sensibilizantes de ambientes de trabalho nos quais os trabalhadores em várias atividades estão expostos Sensibilizantes Ocupações Compostos epóxis em tintas sprays Trabalhadores automotivos Animal, plantas, insetos e fungos Farmacêuticos e jardineiros Enzimas e produtos de limpeza Auxiliares e trabalhadores de laboratório Alimentos ou alergenos de proteínas animal Trabalhadores de indústria alimentícia e de animais Mapp et al - 2005

Sensibilizantes Ocupações Alguns dos mais comuns sensibilizantes de ambientes de trabalho nos quais os trabalhadores em várias atividades estão expostos Sensibilizantes Ocupações Poeira de flores Trabalhadores de floricultura Persulfatos Cabelereiros Colofônio (soldas de fluxo) Trabalhadores eletrônicos Poeira metálica, fumos (e.g. cobalto, cromo, niquel, sais de platina Soldadores, outros trabalhadores de matais, trabalhadores de refinação de platina Mapp et al - 2005

ASMA OCUPACIONAL DIAGNÓSTICO CLÍNICO OCUPACIONAL Estabelecer inicialmente o diagnóstico de asma brônquica; história ambiental e ocupacional detalhada; sintomas imediatos, ou no final da jornada ou noturnos; presença de outros aerossóis inaláveis,que possam ser veiculados de outras áreas vizinhas; complementar com dados de antecedentes pessoais e familiares, com ênfase em sintomas atópicos e dados ambientais fora do local de trabalho.

ASMA OCUPACIONAL 1. CURVA DE PEAK-FLOW 2. OUTROS TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR Espirometria Testes de provocação brônquica inespecífica (histamina, carbacol, metacolina) Testes de provocação brônquica específica (com agentes suspeitos) 3. TESTES CUTÂNEOS E SOROLÓGICOS

33 anos, masc, operador de moinho, exposto a polietileno aquecido 200 400 600 800 1000 33 anos, masc, operador de moinho, exposto a polietileno aquecido

34 anos, masc., pintor de autos, exposto a tinta poliuretânica 100 200 300 400 500 34 anos, masc., pintor de autos, exposto a tinta poliuretânica

42 anos, fem., faxineira, exposta a irritantes D T 50 100 150 200 250 42 anos, fem., faxineira, exposta a irritantes

T S D A 100 200 300 400 500 600 20 anos, masc, pintor de móveis, exposto a verniz poliuretano e poeira de madeira

Curva de PFE em laminador (indústria naval) exposto a resina poliéster e tinta poliuretânica.

Curva de PFE - JLS, manutenção elétrica, exposto ao colofonio.

ASMA OCUPACIONAL TRATAMENTO PROGNÓSTICO CONDUTA

ASMA OCUPACIONAL CONDUTA Além das medidas terapêuticas: Afastamento definitivo da exposição; Notificação do caso através da emissão da Comunicação de Acidente de Trabalho; Avaliar a readaptação profissional.