1. Definição O diagrama espinha de peixe é uma maneira organizada para identificar e exibir todas as possíveis causas relacionadas com uma situação ou problema específico, agrupando-as por afinidade e detalhando até chegar nas causas raízes.

1. Definição Os diagramas espinha de peixe podem ser usados ao longo de toda a análise do problema, à medida que se torne necessária; Existem vários tipos de diagramas. Logo abaixo relacionamos alguns deles para você: Ishikawa Seqüencial, Diagrama de Causa e Efeito, 6 M's. Vamos ver exemplos de cada um deles

2. Tipos de diagramas Ishikawa Seqüencial Tem como finalidade representar graficamente a seqüência de qualquer evento, atividade ou processo numa relação de causa e efeito. 1 3 5 7 2 4 6 8 PROCESSO Em cada campo é descrita uma das fases do fluxo ou processo que se quer estudar. Ele compõe-se de tantos campos quantas forem as atividades do processo a ser estudado.

2. Tipos de diagramas Diagrama de Causas e Efeito Problema/ Melhoria Desejada Categoria Principal Causa Sub-Causa Causa Raiz Causas Efeito Here is a generic version of a C& E fishbone diagram. The causes of the problem are depicted on the left as the “skeleton” of a fish, and the problem itself is depicted as the “fish head” We will have a chance to practice what we learn here in a few minutes as part of a group exercise. Mostra Várias Influências num Processo para Identificar as Mais Prováveis Causas Raízes de Problemas

2. Tipos de diagramas Ishikawa 6M´s EFEITO CAUSA Tem a finalidade de separar causas de problemas em 6 grupos conforme a sua finalidade Matéria-prima Máquina Método VARIAÇÃO DO PROCESSO PRODUTIVO Mão de Obra Meio Ambiente EFEITO CAUSA Medição

OBSERVAÇÂO (Ishikawa 6M´s) 2. Tipos de diagramas OBSERVAÇÂO (Ishikawa 6M´s) Um diagrama desta natureza não precisa, necessariamente conter todas as 6 categorias. Podemos usar variações do Ishikawa 6M´s, utilizando apenas 5 ou 4M´s,dependendo do que estamos analisando. Matéria-prima Máquina Método VARIAÇÃO DO PROCESSO PRODUTIVO Mão de Obra Meio Ambiente EFEITO CAUSA Medição

3. Passos para a construção de um Diagrama Espinha de Peixe 1- Desenhe um diagrama em branco em um quadro. Each spur will probably have additional causes that can be added to help drill down to the root cause of the variation Add these to the diagram We now begin to see all the influences on our problem and begin to understand its complexity. This diagram can also be useful as a tool to explain why you are approaching the problem in the manner chosen.. The C&E matrix which we will study next helps to quantify the qualitative picture that you have created with the fishbone.

3. Passos para a construção de um Diagrama Espinha de Peixe 2- Defina claramente o problema a ser analisado. Perda de Controle do Carro Each spur will probably have additional causes that can be added to help drill down to the root cause of the variation Add these to the diagram We now begin to see all the influences on our problem and begin to understand its complexity. This diagram can also be useful as a tool to explain why you are approaching the problem in the manner chosen.. The C&E matrix which we will study next helps to quantify the qualitative picture that you have created with the fishbone.

3. Passos para a construção de um Diagrama Espinha de Peixe 3- Defina as categorias principais que se adequam ao seu problema. Pneu Vazio Estrada Escorregadia Perda de Controle do Carro Each spur will probably have additional causes that can be added to help drill down to the root cause of the variation Add these to the diagram We now begin to see all the influences on our problem and begin to understand its complexity. This diagram can also be useful as a tool to explain why you are approaching the problem in the manner chosen.. The C&E matrix which we will study next helps to quantify the qualitative picture that you have created with the fishbone. Falha Mecânica Erro de Direção

3. Passos para a construção de um Diagrama Espinha de Peixe 4- Faça um brainstorming de possíveis causas anexando às categorias apropriadas. Vamos destacar um dos ítens da análise para melhor mostrar o conceito. Perda de Controle do Carro Erro de Direção Estrada Escorregadia Pneu Vazio Falha Mecânica Vidro Pedra Prego Estouro Each spur will probably have additional causes that can be added to help drill down to the root cause of the variation Add these to the diagram We now begin to see all the influences on our problem and begin to understand its complexity. This diagram can also be useful as a tool to explain why you are approaching the problem in the manner chosen.. The C&E matrix which we will study next helps to quantify the qualitative picture that you have created with the fishbone.

3. Passos para a construção de um Diagrama Espinha de Peixe 4 (cont.)- Depois de completar o Diagrama com todas as principais categorias, ele ficará com este aspecto: Falha nos freios Perda de Controle do Carro Erro de Direção Reflexos Falhos Descontrolado Treinamento Falho Estrada Escorregadia Asfalto Liso Areia Óleo Chuva Pneu Vazio Vidro Pedra Prego Estouro Falha Mecânica Quebra de um componente Acelerador Preso

3. Passos para a construção de um Diagrama Espinha de Peixe Para tornar o diagrama ainda mais completo, podemos considerar ainda as sub-causas de alguns fatores! Falha nos freios Perda de Controle do Carro Erro de Direção Reflexos Falhos Sono Bebida Descontrolado Treinamento Falho Estrada Escorregadia Asfalto Liso Areia Óleo Chuva Pneu Vazio Vidro Pedra Prego Estouro Falha Mecânica Pastilhas gastas Quebra de um componente Acelerador Preso Perda do Fluido de Freio

3. Passos para a construção de um Diagrama Espinha de Peixe 5- Para cada causa pergunte o seguinte: “Por que será que isto acontece?” Considerando o exemplo podemos dizer: Por que teríamos óleo na pista? Estrada Escorregadia Asfalto Liso Areia Óleo Chuva Each spur will probably have additional causes that can be added to help drill down to the root cause of the variation Add these to the diagram We now begin to see all the influences on our problem and begin to understand its complexity. This diagram can also be useful as a tool to explain why you are approaching the problem in the manner chosen.. The C&E matrix which we will study next helps to quantify the qualitative picture that you have created with the fishbone.

3. Passos para a construção de um Diagrama Espinha de Peixe 5- Para cada causa pergunte o seguinte: “Por que será que isto acontece?” Considerando o exemplo podemos dizer: Quem poderia deixar pregos na rua? Pneu Vazio Vidro Pedra Prego Estouro

3. Passos para a construção de um Diagrama Espinha de Peixe 5- Para cada causa pergunte o seguinte: “Por que será que isto acontece?” Considerando o exemplo podemos dizer: O que levaria o acelerador a ficar preso? Falha nos freios Falha Mecânica Pastilhas gastas Quebra de um componente Acelerador Preso Perda do Fluido de Freio

3. Passos para a construção de um Diagrama Espinha de Peixe 5- Para cada causa pergunte o seguinte: “Por que será que isto acontece?” 6- Com o grupo, determine de 3 a 5 causas mais prováveis. Exemplo: Há muito tempo não se fazia uma revisão no carro logo, é provável que tenha ocorrido uma falha nos freios; O motorista estava voltando de um dia cansativo de trabalho, ele pode ter dormido na direção!

3. Passos para a construção de um Diagrama Espinha de Peixe 5- Para cada causa pergunte o seguinte: “Por que será que isto acontece?” 6- Com o grupo, determine de 3 a 5 causas mais prováveis. 7- Identifique as causas mais prováveis que devem ser verificadas em comparação com os dados. Exemplo De acordo com testemunhas, o motorista estava com a cabeça recostada no vidro segundos antes do carro perder o controle. Conclusão: Ele estava dormindo!

FIM