Toxicidade Aguda por Agentes Químicos Industriais Eduardo M. De Capitani Centro de Controle de Intoxicações FCM-HC-UNICAMP

Toxicidade Aguda por Agentes Químicos Industriais Via respiratória Irritação de vias aéreas Dano alveolar Fibrose Respostas alérgicas Via dérmica Irritação dérmica / queimaduras Absorção e efeitos sistêmicos Via digestiva – sempre complementar

Respostas do Sistema Respiratório à agressão tóxica Irritação de vias aéreas superiores Hidrossolubilidade da substância Broncoespasmo Irritação de terminações nervosa Via colinérgica (acetilcolina) Liberação de histamina Edema de mucosa Necrose Infecção secundária

Respostas do Sistema Respiratório à agressão tóxica Bronquiolite obliterante (tardia)  48 h - 7 dias depois do episódio agudo NOx O3 COCl2 (fosgênio) Amônia Cloro SO2 HF H2S

Respostas do Sistema Respiratório à agressão tóxica Dano celular difuso Mecanismo oxidativo Necrose Alteração da permeabilidade Edema pulmonar não hemodinâmico Substâncias menos hidrossolúveis (NOx) Hidrossolúveis em alta concentração

Respostas do Sistema Respiratório à agressão tóxica Fibrose pulmonar Nodular = Silicose Difusa Asbestose Produto final de dano celular difuso Produto final de alveolites alérgicas e granulomatoses

Respostas do Sistema Respiratório à agressão tóxica Asma brônquica Mecanismo imunológico (IgE; linfócitos) Lista de 250 agentes em ambiente de trabalho Síndrome reativa das vias aéreas (SRVA) Hiperreatividade brônquica perene após episódio irritativo agudo único no passado Alveolite alérgica (pneumonite alérgica) Alérgenos orgânicos e inorgânicos

Classificação dos agentes químicos por características físicas GASES: fluídos sem forma que permanecem no estado gasoso nas condições normais de temperatura e pressão VAPORES: formas gasosas de substâncias normalmente sólidas ou líquidas - volatilização de solventes / mercúrio / água FUMOS: condensação de metais com oxidação no nível atmosférico: PbO, Fe2O3 POEIRAS:particulado sólido formado por degradação mecânica NÉVOAS: subdivisão de matéria líquida - óleo de corte/ pintura spray NEBLINAS: condensação de líquidos que volatilizaram FUMAÇAS: mistura de GASES + VAPORES + PARTICULADO + NÉVOAS + NEBLINAS

Asfixiantes Simples Químicos Substância que ocupa o espaço do OXIGÊNIO na árvore brônquica Gases nobres; CO2; metano, butano, propano (GLP) Químicos Impedem a utilização bioquímica do O2 A- atuam no transporte de O2 pela Hb CO e metemoglobinizantes B- impedem o uso tecidual do O2 Cianeto e H2S

Monóxido de Carbono Inodoro, incolor, mais pesado que o ar Fontes de exposição: 80% das mortes em incêndios Ar atmosférico urbano: de 1 ppm a 140 ppm Queima de combustíveis carbonáceos Mineiros subterrâneos Fundições / siderurgia Motores a explosão em geral Grupos geradores a diesel Bombeiros Policiais de trânsito Garagistas

Monóxido de Carbono Outras fontes: Metabolismo de Cloreto de Metileno (dicloroetano) 75% = CO2; 20% = CO; 5% exalado inalterado Catabolismo de hemoproteínas: Hemoglobina Mioglobina Citocromo Produz cerca de 0,5% a 3% de COHb

O2 O2 O2 O2

Curva de Dissociação da Hemoglobina SaO2 % 100 80 60 40 20

Equação de Haldane M x CO Hb PaCO Hb 02 Pa O2   Hb 02 Pa O2 M = constante (para o homem = 245) M x

Período de exposição em minutos % CO no ar

Mecanismo de ação tóxica do CO Ligação forte com a Hb formando COHb que leva à hipóxia Deslocamento da curva de dissociação da Hb para a ESQUERDA Ligação com outras hemoproteínas: 10 a 15% do CO inalado se liga à mioglobina e à citocromo oxidase Inibição de outras enzimas Altera metabolismo de SNC

Curva de Dissociação da Hemoglobina SaO2 % 100 80 60 40 20 Deslocamento para a esquerda Curva de Dissociação da Hemoglobina

Monóxido de Carbono Diagnóstico da Intoxicação SINAIS E SINTOMAS de HIPÓXIA Tontura Tinitus Cianose Sedação LABORATÓRIO COHb elevada – VR = 2 a 3% (tabagistas, até 10%) pO2 baixa ou nl Sat Hb baixa Acidose Cefaléia Dispnéia Agitação psicomotora Coma

Critérios para tratamento HbCO > 25% HbCO > 15%, em isquêmicos Alterações do ECG Sintomas neuropsiquiátricos PaO2 < 60 mm Hg

Fatores interferentes na toxicidade do CO Concentração de COHb prévia Tempo de exposição Atividade metabólica durante exposição Volume-minuto (ventilação) Doenças cardiovasculares e pulmonares associadas Hábito tabágico

Meia Vida da COHb Ar ambiente (O2 = 21%) = 4 a 6 horas O2 a 100% = 60 a 90 minutos O2 hiperbárico (3 atmosferas) = 25 minutos

Metemoglobinemia HbFe2+ + O2 -------> HbFe3+O2 MetaHb = HbFe3+, sem O2 Incapaz de carregar O2  hipóxia tecidual  deslocamento da curva de dissociação para a esquerda  pO2 e pCO2 normais

Metemoglobinemia Mecanismos naturais de manutenção da Hb na forma ferrosa HbFe2+: NADH como doador de elétrons: 95% NADPH, via G6PD e glutation peroxidase = 5%  sistema ligado à ação do Azul de Metileno como redutor da HbFe3+

Metemoglobinemia Valores normais até 1% Oxidação da Hb por substâncias tóxicas HbM = Fe está sempre na forma férrica herança heterozigótica 15 a 30% de MeHb Déficit de NADH-redutase 10 a 15% de MeHb Déficit de NADPH-redutase  pouco importante

Metemoglobinemia Causadores de MeHb Anilinas Nitratos e Nitritos NOx nitrito de prata nitrito de amila nitroglicerina Nitrofenóis

Metemoglobinemia Sulfonamidas Pyridium dapsona sulfanilamida sulfapiridina Sulfatiazol Pyridium corantes AZO - pigmentos sintéticos do grupo azóico, a maior parte deles sintetizada a partir do alcatrão do carvão mineral

MetaHb Sinais e sintomas associados 0 - 3% sem sintomas 3 - 15% nenhum ou leve acinzentado cutâneo e mucoso 15 -20% cianose assintomática sangue achocolatado

MetaHb Sinais e sintomas associados 20 - 50% intolerância a esforços cefaléia, fadiga tonturas/síncope, dispnéia leve, mal estar 50 - 70% taquipnéia, acidose metabólica, arritmias depressão SNC sensação de morte iminente convulsões, coma

Metemoglobinemia: Tratamento Afastamento da exposição Descontaminação externa e interna O2 Ácido ascórbico (nos casos leves) Azul de metileno endovenoso

Metahemogobinemia: Tratamento  Azul de metileno: se MeHb > 30% age na via NADPH-redutase como carreador de elétrons Inconvenientes: causa efeitos colaterais

Azul de metileno Produto utilizado : Cloreto de tetrametiltionina 1 a 2 mg/kg (0,1 a 0,2 mL/kg) EV lento, em 5 a 10 minutos repetir após 1 a 2 horas se MeHb permanecer > 30% Causas de falhas no tratamento: deficiência de NADPH-redutase deficiência de G6PD

Azul de metileno Efeitos colaterais ???????????????? pode produzir MeHb dose tóxica: 7 a 15 mg/kg mecanismo tóxico: ação oxidante  Hemólise Sintomas tontura, mal estar, angústia, cefaléia, tremores, taquicardia, dor precordial, náusea e vômitos

Asfixiantes Teciduais Cianeto (CN) Fontes industriais: galvanoplastia extração de ouro e prata têmpera de metais processos fotográficos produção de acrilonitrila, acetonitrila, gliconitrila fabricação de pesticidas e fumigantes

Cianeto Produtos tóxicos de combustão Nylon  NH3 + HCN PVC  COCl2 + HCl Polituretano  HCN + isocianatos Plásticos  HCl + NH3 + HCN  NO2 + NO + COCl2 Lã e Seda  SO2 + H2S + HCN + NH3

Cianeto Mecanismos fisiológicos de desintoxicação: excreção pulmonar ligação com cisteína ligação com hidroxicobalamina oxidação via do tiossulfato e rodanese

Cianeto Enzimas inibidas pelo CN xantina oxidase anidrase carbônica nitrito oxidase 2-ceto-4-hidroglutarato aldolase acetato descarboxilase succinato desidrogenase citocromo oxidase

Cianeto Sinais e sintomas cefaléia, vertigem, prostração, ansiedade, agitação, sensação de morte iminente, trismo, opistótono, convulsões, coma taquipnéia hipertensão com bradicardia reflexa arritmias e taquicardia

Cianeto Dados diagnósticos importantes: conhecimento da ocupação do paciente odor de amêndoas amargas no ar exalado taquipnéia e agitação, sem cianose sangue venoso vermelho brilhante confusão com oxicarbonismo  fazer COHb e gasometria

Tratamento da intoxicação por CIANETO O2 a 100% ?? Respiração boca a boca ?? Nitrito de amila inalatório 1 ampola aplicada em gase, durante 15 seg a cada min, até a aplicação do nitrato de sódio Nitrato de sódio NaNO2 3% = 10 mL EV em 2 a 4 min lentamente  pode causar hipotensão grave Tiossulfato de Na (hipossulfito de Na) 25% = 50 ml EV

Citocromo oxidase - Fe3+ SANGUE TECIDOS HbFe2+ NO2- nitritos nitratos Citocromo oxidase - Fe3+ MeHbFe3+ CN- cianetos MeHbFe3+ CN- HbFe2+ CN- Na2S2O3 tiossulfato de Na Tiocianato URINA

Tratamento da intoxicação por CIANETO O2 hiperbárico ? Casos de ingestão  lavagem gástrica com oxidantes tiossulfato de Na a 5% KMnO4 a 0,1% H2O2 3% diluída 1:5

Tratamento da intoxicação por CIANETO Mecanismos de ação dos antídotos: Nitrito de amila e Nitrato de Sódio formação de MeHb MeHb + CN = ciano-MeHB, deslocando o CN da citocromo oxidase Tiossulfato de Na via rodanese - converte cianeto em tiocianato que é excretado pela urina Agentes oxidantes transformam cianeto em cianato (menos ativo)

Tratamento da intoxicação por CIANETO Outros antídotos disponíveis: EDTA dicobalto (Kelocyanor®) 600 mg EV quela o íon CN, promovendo excreção renal Efeitos colaterais taquipnéia, instabilidade hemodinâmica Vantagens rápida administração, início rápido do efeito, não forma metemoglobina, efetivo mesmo quando tardio

Tratamento da intoxicação por CIANETO Outros antídotos disponíveis: Hidroxicobalamina + Tiossulfato liga-se com CN, formando cianocobalamina Provoca a excreção renal da cianocobalamina atravessa a barreira hematoencefálica cede CN para o sistema rodanese + tiossulfato Posologia: 4 g hidroxicobalamina + 50 ml tiossulfato