Caso Clínico: Calazar Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS-DF Hospital Regional da Asa Sul Curso: Medicina Internos: Dyego Barbosa e Thúlio Bosi Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br Brasília, 01 de março de 2012

Identificação: RSS, 03 anos e 11 meses, parda, sexo feminino, natural do Maranhão, hospedado em São Sebastião/DF.

Anamnese: QP: Febre há 03 meses. HDA: Criança com início do quadro há 02 meses com febre diária vespertina de 38,5ºC, falta de apetite com emagrecimento, palidez intensa, aumento de volume abdominal e apatia acentuada. Após intensa investigação no Maranhão veio ao Distrito Federal para esclarecimento diagnóstico.

Anamnese: APP: Sarampo com dois anos. Nega internações e transfusões sanguíneas. Diarréia Aguda há oito meses, tratada com sintomáticos. APFis: Condições de nascimento: nasceu de parto normal a termo, em ambiente hospitalar, sem intercorrências. Peso ao nascer de 3400g e estatura de 49 cm. Antecedentes maternos: A mãe era G VI, PIV, AII e não fez pré-natal a época. Desenvolvimento neuropsicomotor: já anda, senta, fala, corre e sobe escadas. Alimentação: Leite materno até 03 meses. Atualmente, a alimentação é caseira e em pouca quantidade. Vacinação: em dia, mas não mostrou cartão.

Anamnese: APFam: Nega doenças comuns na família. HV e CSE: Mora em casa de alvenaria em sítio no interior do Maranhão. Tem água de poço e fossa. Água de beber é fervida. Tem gato, cachorro, cavalo.

Exame Físico: Sinais Vitais: Peso: 10.800g; Estatura: 92,5 cm; PC: 48 cm; Tax: 37,2ºC; FR: 28 irpm; FC: 98 bpm. Ectoscopia: REG, distrófica, prostrada, hipocorada ++/4+, hidratada, acianótica, anictérica. Linfonodos: Apresenta pequenos gânglios axilares e inguinais bilaterais e indolores. ACV: RCR em 2 tps, BNF, SS ++/6+ mais audível próximo ao Ictus cordis sem irradiação. AR: MV rude presente difusamente sem ruídos adventícios. ABM: Fígado palpável a 5 cm do RCD na LHCD, borda romba, superfície lisa e consistência normal. Baço a 8 cm do RCE de superfície lisa e consistência normal. SNC: Reflexos profundos presentes sem sinais de irritação meníngea.

Exames Complementares: Hemograma: -Hm 2,8/mm3; -Hb 7,5g/ 100ml; -Ht 25%; --PLt: 80.000/mm3; -Leuc. Tot: 3.300 bas:0 – eos:0 – 0 – 0 – bast:4 – seg:17 – linf:70 – mono:9; linf. atípicos: 04. VHS: 89 mm primeira hora (N: até 20mm/h) . Hepatograma: normal. Coagulograma: TTPa diminuído; retração do coágulo incompleta; tempo de sangramento de 8 min (N: < 7,1mim).

Questões: Qual a principal hipótese diagnóstica? Cite quatro dados clínicos que fazem pensar nessa hipótese: Cite um parâmetro laboratorial importante para o diagnóstico que não foi pedido: Cite quatro outras hipóteses para o diagnóstico diferencial: Qual a conduta terapêutica?

Respostas: Qual a principal hipótese diagnóstica? - Leishmaniose Visceral. Cite quatro dados clínicos que fazem pensar neta hipótese: - Esplenomegalia volumosa desproporcional a hepatomegalia; - Anemia importante; - Febre prolongada; - Desnutrição e apatia acentuadas e pancitopenia. Cite um parâmetro laboratorial importante para o diagnóstico que não foi pedido: - Relação Alb/Glb

Respostas: Cite quatro outras hipóteses para o diagnóstico diferencial: - Enterobacteriose septicêmica prolongada; - Febre tifoide; - Neoplasias hematológicas; - Malária. Qual a conduta terapêutica? - Antimonias pentavalentes (Glucantime); - Anfotericina B (desoxicolato e lipossomal) - Suporte Hemoterápico ( caso necessário); - Medidas gerais.

Calazar

Calazar Prozoose sistêmica febril Agente etiológico: Leishimania chagasi (Brasil), L. donovani (indiano, africano, chines) e L. infantum (países do Mediterrâneo) Transmissão: mosquito flebotomíneo (Lutzomyia longipalpis “mosquito-palha”, “birigui”, “tatuquira”)

Ciclo evolutivo Principais reservatórios: cão e raposa (que podem permanecer assintomáticos ou desenvolver doença debilintante)

Resposta imunológica Resposta Th1 eficiente (imunidade celular): determina forma assintomática ou oligossintomática. Resposta Th1 frustrada: forma sintomática Linfócitos Th2: resposta humoral exagerada com plasmocitose medular e hipergamaglobulinemia policlonal.

Quadro clínico Período de incubação variável (2 a 8 meses) Evolução: insidiosa/crônica (geralmente) “virose prolongada” – oligossintomático (febre intermitente, mal-estar, anorexia, hepatoesplenomegalia discreta, perda ponderal) Pouco diagnosticada, pode evoluir para resolução espontânea (3-6 meses) ou para o calazar clássico; Súbito/agudo

Calazar clássico Exame físico - Palidez cutâneomucosa (anemia) - Desnutrição - Abdome volumoso (baço > 5 cm) - Desconforto abdominal Laboratório - Anemia (astenia, dispnéia, ICC) - Neutropenia (infecções – principal causa de óbito) - Plaquetopenia (epistaxe/gengivorragia) - Hipoalbuminemia + Hipergamaglobulinemia (inversão da relação Alb/Glb) - VHS elevado

Diagnóstico QC + Epidemiologia Teste rápido Detecção do parasita ou cultura do aspirado de medula óssea ou aspirado esplênico. Exames sorológicos (triagem diagnóstica (pouca especificidade pelas reatividades cruzadas com D. Chagas, tuberculose, hanseníase, leishmaniose tegumentar e histoplasmose – deve ser confirmado pela detecção do parasita)

Teste intradérmico de Montenegro Injeção intradérmica do extrato de antígenos de Leishmania (semelhante ao PPD): - Sempre negativo na fase ativa da doença (baixa imunidade Th1 específica); - Após resolução do quadro torna-se positivo e assim permanece por longos anos, portanto não deve ser utilizado como teste diagnóstico; - Vigilância epidemiológica: história prévia de calazar

Tratamento Antimoniais pentavalentes - Glucantime - Pentostan Anfotericina B - Desoxicolato - Lipossomal * primeira escolha: gestantes, HIV+ e pacientes graves

Critérios de cura Clínicos - melhora do estado geral -desaparecimento da febre - redução hepatoesplenomegalia - melhora hematológica - ganho ponderal Acompanhamento do paciente (3, 6, 12 após o tratamento) se permanecer estável é considerado curado.

Profilaxia Detecção de casos suspeitos de calazar para diagnóstico e tratamento diminuindo as fontes humanas do parasita; Detecção e eliminação do reservatório; Controle do veto (flebotomíneo)

Neutropenia Febril NEUTROPENIA LEVE ENTRE 1500-1000/MM³ NEUTROPENIA MODERADA ENTRE 1000-500/MM³ NEUTROPENIA GRAVE < 500/MM³ NEUTROPENIA GRAVISSIVA < 100/MM3 Neutropenia febril: - Neutrófilos < 500/mm³ ou < 1000/mm³ com tendência à queda nos pró- ximos 2 dias. - Febre, com medida única de Tax ≥ 38,3°C, ou ≥ 38°C por 1 hora contínua ou dois episódios febris com intervalo de, pelo menos, 12 horas.

Neutropenia Febril Pacientes altamente susceptíveis às infecções bacterianas e fúngicas com maior chance de invasão da corrente sanguínea. Quadro clínico pobre! O único sinal pode ser a febre. Pode cursar sem sinais flogísticos e sem formação de exsudato purulento.

Flora Mucosa gastrointestinal (principal fonte) Orofaringe (mucosite) Pele Região perianal Predomino dos Gram-negativos entéricos e Pseudomonas seguidos dos cocos Gram-positivos (MRSA, stafilococo coagulase-negativo, estreptococo). Candida albicans

Abordagem Exame físico minucioso Exames complementares (Rx tórax, urinocultura, cultura do aspirado ou biópsia de qualquer lesão cutânea) Contagem neutrofílica diária e curva térmica Hemocultura (2 amostras) Antibiótico terapia empírica de amplo espectro e cobertura antipseudomonas (Cefepime/Meropenem) e depois de 3 dias: - pcte afebril + cultura = direcionar atbo e mante-lo por 14 dias - pcte afebril sem cultura = manter atbo enquanto neutrofilos < 500/mm³ - pcte febril: reavaliar antibióticoterapia Se a febre persistir > 5 dias considerar a infecção fungica = acrescentar ao esquema anfotericina B.

Abordagem Na neutropenia do Calazar o ministério da saúde recomenda antibióticoterapia prófilática: - Ceftriaxona + oxacilina mantidos até 3-5 dias após neutrofilos > 500/mm³.

Obrigado!

Bibliografia: SCHETTINO. Diagnósticos em Pediatria. Editora Atheneu. Cecil. Medicina Interna. Editora Elsevier Saunders.