Psicóloga: Greici Elias Laitano PORTO ALEGRE, JULHO 2009. CASO CLÍNICO Psicóloga: Greici Elias Laitano PORTO ALEGRE, JULHO 2009.

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: João, 45 anos, solteiro, 3º grau incompleto, funcionário público, natural de São Leopoldo, 1 filho homem. QUEIXA PRINCIPAL: Paciente sente-se deprimido e ansioso, usuário diário de doses elevadas de álcool, usuário de tabaco e maconha, dificuldade de manter-se no emprego. MOTIVO DA INTERNAÇÃO: Uso abusivo de álcool e tabaco e consumo de maconha.

GENOGRAMA

HISTÓRIA ATUAL João, quando chegou à Unidade, estava há 2 meses fazendo uso de álcool diariamente. Acordava trêmulo e nauseado, bebia em jejum. Pela manhã bebia mais algumas garrafas de cerveja e não conseguia ir para o trabalho. Dessa forma, em casa, alcoolizado, sem vontade de fazer nada, bebia mais cerveja e, algumas vezes, para aliviar os efeitos do álcool fumava um baseado de maconha. É usuário de tabaco desde os 15 anos, consumindo cerca de 1 carteira por dia. Nas situações em que bebe muito ainda fuma mais, o que vinha ocorrendo na ocasião. Relata também redução nos relacionamentos e uma tristeza elevada, o que lhe atrapalha muito no seu dia a dia, ficando desmotivado e tendo apenas vontade de beber, não participando mais das atividades da filha, o que considerava ser uma das suas realizações.

Ele faz uso de álcool desde os 15 anos(1980), quando iniciou o uso em encontros familiares. Seu pai sempre tomou “aperitivos” e para ele , seus tios e irmãos, a bebida era sinônimo de alegria, união familiar e prazer. Com o passar dos anos as doses de álcool foram aumentando, tomando seus primeiros “porres” em festas com os amigos. Como se sentia bem quando alcoolizado passou ao uso mais freqüente, diário, principalmente para suportar os conflitos familiares. Como seu consumo aumentou muito, ele procurou tratamento em 1995,com 30 anos, ficando cerca de 20 dias internado na UDQ. Após sua alta, não continuou nenhum tratamento ambulatorial, não freqüentou AA, mas permaneceu abstinente por 5 anos. Iniciou, entretanto, o uso esporádico de maconha, 1 baseado a cada 15 dias, e sempre fumando de 1 à 2 carteiras de cigarro por dia.

Em 2000 reiniciou a beber, propondo-se ao uso social o que pensou estar conseguindo durante alguns meses. Entretanto voltou ao uso diário e severo de álcool, novamente com repercussões em sua vida familiar e profissional. Há 2 anos procurou psicoterapia, com uma psicóloga. Aderiu ao tratamento, examinou e vem examinando problemas familiares, pessoais, de relacionamento, mas não alterou em nada seu uso de drogas. Resolveu então fazer abstinência e tentar novamente o uso social. Ficou 3 meses sem beber, tentou o uso controlado, voltou logo ao uso diário, da manhã a noite, de grandes quantidades de cerveja. Incentivado por sua psicóloga, procurou o internamento.

HISTÓRIA PREGRESSA João é o filho mais velho de uma prole de quatro. Seus pais têm formação superior. Ele, advogado destacado, com bastante projeção em suas associações de classe (presidente, diretor, conselheiro) e na mídia, com pouco tempo para a família e os filhos, voltado totalmente para a vida profissional e pública. Ela, professora de segundo grau, dividindo seu tempo entre o trabalho e a família, sempre submissa ao marido. O pai, crítico, geralmente achando que os filhos poderiam ter “feito mais “ ou “saído melhor”. A mãe, carinhosa e sempre tentando conciliar os conflitos domiciliares: muito submissa ao marido.

Desde seus primeiros anos de vida João freqüentou a escola com sucesso, sempre com bom aproveitamento, considerado pelos professores como tendo inteligência superior e com facilidade de aprendizado, permanecendo até seus 14 anos na mesma escola. Porém, mesmo com facilidade para aprender, sempre demonstrou dificuldade de colocar-se perante os professores e dificuldade de relacionamento com os colegas. Ficava muito ansioso se era interrogado em aula pelos professores. Ficava ansioso nas provas, mesmo quando “sabia tudo”. Aos 14 anos começou a trabalhar no escritório do pai, como office boy,e passou a ter brigas freqüentes com ele. Ficou neste emprego dois anos, saindo por ter desentendimento com seu pai que o castigou fisicamente na frente de todos os outros funcionários. Resolveu sair de casa, indo morar com uns amigos, que o acompanharam em uma viagem pelos Estados Unidos. Foi então que ele deu seu primeiro beijo e teve sua primeira relação sexual com uma menina que acabara de conhecer, não tendo envolvimento afetivo.

Com 15 anos também iniciou o uso de álcool e tabaco, bebia um copo de cerveja nas festas e se sentia bem, uma tontura legal, e encorajado para conversar com os amigos, fazer brincadeiras e paquerar as garotas, fazendo com que perdesse a timidez. Quando voltou de viagem, seu pai lhe deu uma surra, pediu explicações e o fez voltar para casa e rever os estudos, indo então para uma escola privada, na qual repetiu no 3º ano do 2º grau, voltando para a escola pública. Foi nesta época que seu pai o convidou para trabalhar com ele novamente, agora de auxiliar de escritório. No mesmo ano, seus pais se separaram e ele resolveu morar sozinho. Conseguiu acabar o 2º grau e as brigas com o pai aumentaram, culminando em uma grave discussão que o fez abandonar novamente o escritório. Como ficou sem renda, desempregado, voltou a morar com a mãe, conseguindo um trabalho relacionado com pesquisa. Aos 20 anos fez vestibular de direito na UFRGS, sendo aprovado.

Aos 23 anos abandonou o curso, fazendo outro vestibular e sendo aprovado novamente e voltou a trabalhar com o pai. Como ele e seu pai discutiam muito, seu consumo de álcool aumentou, e em uma das discussões, saiu para beber com amigos, pegou a estrada dirigindo e sofreu uma grave acidente de moto, onde ele e um amigo se machucaram gravemente e ele perdeu a habilitação por 1 ano. Foi quando fez tratamento para alcoolismo, ficando abstêmio por 5 anos. Como se sentia bem voltou a beber socialmente e conheceu a maconha, apresentada por uma de suas namoradas que trouxera haxixe da Europa. Com 31 anos e freqüentes noitadas de bebedeira conheceu uma moça, dez anos mais nova,com a qual foi morar, pois ela agüentava sua constante embriaguez e fumavam alguns cigarros de maconha juntos. Como vivia bebendo e não conseguia trabalho fixo, fazia alguns bicos e recebia ajuda da mãe. Nesse período se afastou da família, principalmente do pai, que sempre o condenava e o criticava, considerando-o um fracassado. Ingressou novamente na Universidade Federal, mas desistiu mais uma vez.

Um ano depois sua namorada descobriu que estava grávida, ele ficou apavorado e sugeriu aborto. A moça ficou brava saiu do apartamento e teve a filha afastada dele. Ele conheceu a menina um tempo depois, registrou-a e comunicou à família. A menina morou até os 6 anos com a avó materna, pois a mãe tinha sua própria vida. João sempre via a filha quinzenalmente, aos finais de semana. Nesta época havia voltado a morar com a mãe e estava estudando para concursos.A avó da menina faleceu e ele acabou assumindo a criança, levando-a para morar com ele e com a mãe. Entrou na Universidade pela 4º vez e também passou em concurso público federal. Seu trabalho, assumido há 2 anos, requer contatos com o público o que o deixa muito incomodado e faz com que beba ainda mais, criando problemas de faltas a compromissos com sua filha e de faltas ao trabalho.

DIAGRAMA DE CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA DADOS RELEVANTES DA INFÂNCIA CRENÇA CENTRAL CRENÇAS INTARMEDIÁRIAS ESTRATÉGIAS COMPENSATÓRIAS Pai autoritário e crítico, mãe submissa, negligência, falta de afeto, dificuldade de relacionamento familiar. Sou incompetente, não sirvo para nada, tudo que faço dá errado, as pessoas estão sempre me criticando. Não sou capaz. Como sou incompetente, não vou conseguir realizar as tarefas e não vão me aceitar, vão me criticar. Desistir das tarefas, não enfrentar as pessoas, fugir, beber de forma abusiva.

SITUAÇÃO 1 SITUAÇÃO 2 SITUAÇÃO 3 PENSAMENTO AUTOMÁTICO PENSAMENTO AUTOMÁTICO PENSAMENTO AUTOMÁTICO SIGNIFICADO DO P.A SIGNIFICADO DO P.A SIGNIFICADO DO P.A EMOÇÃO EMOÇÃO EMOÇÃO COMPORTAMENTO COMPORTAMENTO COMPORTAMENTO Ter um filho Fazer faculdade de Direito Falecimento da ex sogra, guarda da filha Não posso ter esse filho não tenho condições Não escolhi o curso certo, vou desistir Vou morar com minha mãe não tenho como cuidar da menina sozinha Sou incapaz Sou incapaz Sou incapaz Ansiedade Desânimo Medo Propor aborto, afastar-se e beber. Abandono do curso e o es- critório, beber. Voltar a morar com a mãe

MODELO COGNITIVO DAS ADIÇÕES E RECAÍDAS DE BECK Situação estímulo Dificuldade de lidar com responsabilidades, trabalho e filha. Crença Central Sou incapaz Pensamento automático Preciso beber para me sentir melhor, capaz. FISSURA DESEJO RECAIDA OU LAPSO Plano de Ação Quando sair para trabalhar passo no bar e pego uma lata de cerveja. Crenças permissivas Faz 5 anos que não bebo, posso beber socialmente, é só hoje.

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA (CID- 10)

F10.Transtornos mentais e de comportamento devidos ao uso de álcool F17.Transtornos mentais e de comportamento devidos ao uso de tabaco F12.26 Transtornos mentais e de comportamento devidos ao uso de canabinóide (uso episódico) F40.1 Fobia Social F60.7 Transtorno de Personalidade Dependente

DEPENDÊNCIA DE ÁLCOOL, MACONHA E TABACO (CID-10) Este agrupamento compreende numerosos transtornos que diferem entre si pela gravidade variável e por sintomatologia diversa, mas que têm em comum o fato de serem todos atribuídos ao uso de uma ou de várias substâncias psicoativas, prescritas ou não por um médico. O terceiro caractere do código identifica a substância implicada e o quarto caractere especifica o quadro clínico. Os códigos devem ser usados, como determinado, para cada substância especificada, mas deve-se notar que nem todos os códigos de quarto caractere podem ser aplicados a todas as substâncias.

A identificação da substância psicoativa deve ser feita a partir de todas as fontes de informação possíveis. Estas compreendem: informações fornecidas pelo próprio sujeito, as análises de sangue e de outros líquidos corporais, os sintomas físicos e psicológicos característicos, os sinais e os comportamentos clínicos, e outras evidências tais como as drogas achadas com o paciente e os relatos de terceiros bem informados. Numerosos usuários de drogas consomem mais de um tipo de substância psicoativa. O diagnóstico principal deverá ser classificado, se possível, em função da substância tóxica ou da categoria de substâncias tóxicas que é a maior responsável pelo quadro clínico ou que lhe determina as características essenciais.

Diagnósticos suplementares devem ser codificados quando outras drogas ou categorias de drogas foram consumidas em quantidades suficientes para provocar uma intoxicação (quarto caractere comum .0), efeitos nocivos à saúde (quarto caractere comum .1), dependência (quarto caractere comum .2) ou outros transtornos (quarto caractere comum .3-.9). O diagnóstico de transtornos ligados à utilização de múltiplas substâncias (F19.-) deve ser reservado somente aos casos onde a escolha das drogas é feita de modo caótico e indiscriminado, ou naqueles casos onde as contribuições de diferentes drogas estão misturadas.

FOBIA SOCIAL (CID-10) Medo de ser exposto à observação atenta de outrem e que leva a evitar situações sociais. As fobias sociais graves se acompanham habitualmente de uma perda da auto-estima e de um medo de ser criticado. As fobias sociais podem se manifestar por rubor, tremor das mãos, náuseas ou desejo urgente de urinar, sendo que o paciente por vezes está convencido que uma ou outra destas manifestações secundárias constitui seu problema primário. Os sintomas podem evoluir para um ataque de pânico.

PERSONALIDADE DEPENDENTE (CID-10) Transtorno da personalidade caracterizado por: tendência sistemática a deixar a outrem a tomada de decisões, importantes ou menores; medo de ser abandonado; percepção de si como fraco e incompetente; submissão passiva à vontade do outro (por exemplo de pessoas mais idosas) e uma dificuldade de fazer face às exigências da vida cotidiana; falta de energia que se traduz por alteração das funções intelectuais ou perturbação das emoções; tendência freqüente a transferir a responsabilidade para outros.