INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Dra. Laís J. Y. Yamakami Dr. Jorge M. Haddad 2009 1

INCONTINÊNCIA URINÁRIA Conceito IU- condição onde ocorre perda involuntária de urina IUE- toda perda de urina decorrente de algum esforço físico Abrams e colab, 2002 1

MECANISMO DA CONTINÊNCIA URINÁRIA TEORIA INTEGRAL Ulmsten & Petrus,1990 - ligamentos pubo-uretrais - rede vaginal sub-uretral (fáscia e parede vaginal) mm. estriada 1

Arco Tendíneo da Fáscia Pélvica Ligamento Pubouretral Ùtero Sacro Bexiga Púbe Ligamento Uretral Externo Vagina Ligamentos Útero Sacros Reto Membrana Perineal Fáscia Retovaginal Corpo Perineal 7

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Diagnóstico QUEIXA CLÍNICA: perda aos esforços urgência urge-incontinência noctúria dor ANTECEDENTES: “status menstrual” paridade cirurgia anterior 7

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Diagnóstico EXAME GINECOLÓGICO : perda de urina prolapso genital inervação periférica 7

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Diagnóstico/ Exame ginecológico - Função dos músculos do assoalho pélvico Visibilização da contração (função perineal objetiva) sensibilidade toque bidigital Posição ginecológica/ contração voluntária 7

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Diagnóstico/ Exame ginecológico - Função dos músculos do assoalho pélvico Visibilização da contração (função perineal objetiva) sensibilidade toque bidigital Posição ginecológica/ contração voluntária 7

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Diagnóstico/ Exame ginecológico Grau 0: f. perineal objetiva ausente, nem ao toque Grau 1: f. perineal objetiva ausente, reconhecível Grau 2: f. perineal objetiva presente, resistência não opositora Grau 3: f. perineal objetiva presente, resistência opositora não mantida 5” Grau 4: f. perineal objetiva presente, resistência opositora mantida 5” Ortiz e colab., 1996 7

INCONTINÊNCIA URINÁRIA Diagnóstico Mista Hiperatividade do detrusor IUE Hiperat- idiop. /Hiperat.-N. Hipermobilidade DEI 7

Estudo Urodinâmico Estudo da função de armazenamento e esvaziamento do trato urinário inferior. fluxometria cistometria estudo miccional (fluxo/pressão) 7

1.desejo - 150-250ml Estudo Urodinâmico Cistometria CCM - 400- 600ml complac.- 30- 100cmH2O 7

Cistometria – Bexiga Hiperativa Estudo Urodinâmico Cistometria – Bexiga Hiperativa 7

Estudo Urodinâmico Cistometria – “ VLPP” < 60 cmH2O > 90 cm H2O Valsalva < 60 cmH2O > 90 cm H2O 7

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Tratamento Hipermobilidade AFA bom Fisioterapia DEI Prolapso genital severo AFA ruim Cirurgia * Desejo da paciente * Cirurgia minimamente invasiva 7

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Tratamento não cirúrgico Cinesioterapia Biofeedbach Cones vaginais Eletroestimulação 7

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Tratamento cirúrgico Hipermobilidade “Burch” Obesidade DEI “Sling” IUM Estudo Urodinâmico prévio/ Corrigir distopias 27

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Uretropexia retropúbica (Cirurgia de “Burch”) 27

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Cirurgia de “Sling” Giordano, em 1907-- dobra do m. grácil Material orgânico( Autólogo/ heterólogo)ou sintético Baixo índice de rejeição, erosão uretral e infecção Adequada força de tensão 7

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Tratamento Cirúrgico/ “Sling fascial” 7

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Tratamento Cirúrgico/ “Sling fascial” 7

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Tratamento Cirúrgico/ “Sling fascial” * Cistoscopia 7

Teoria integral/ faixas sem tensão TRATAMENTO CIRÚRGICO Teoria integral/ faixas sem tensão Ulmsten, U., em 1996. Faixa de polipropileno Monofilamentar Mecanismo de ação: - faixa no terço médio da uretra - uretra não levantada/ sustentada - reforçar os ligamentos pubo- uretrais e a rede sub-uretral 7

TRATAMENTO CIRÚRGICO “ TVT “ * Cistoscopia 7

TRATAMENTO CIRÚRGICO “TVT” RESULTADOS 85 pacientes com IUE – 5 anos após “TVT” - Avaliação queixa clínica, urodinâmica e “pad test” 24 hs - 84,7% curadas - 10,6% melhoradas significativamente - 4,7% insucesso Nilsson, CG; Ulmsten,U,; 2002 7

TRATAMENTO CIRÚRGICO “TVT” Estudo de 50 pacientes com IUE (74% DEI)----- 3 anos Complicações: intra- operatória perfuração vesical - 1( 2%) pós- operatória retenção - 4 (8%) disf. miccional - 3 (6%) 1 ano QC: curadas - 44 (88%) melhoradas - 5 (10%) inalteradas - 1 ( 2%) EU: normal - 40 (80%) IUE - 10 (20%) --- 1caso DEI Haddad e colab., 2007 7

TRATAMENTO CIRÚRGICO “TVT” COMPLICAÇÕES Revisão dos trabalhos sobre “TVT”( Boustead, GB, 2002) urgência ----- 2,5 a 25% retenção ----- 1,5 a 12,9% hematoma --- 0,8 a 3,3% descrição de lesão vascular e intestinal Lesão intestinal em paciente de 71 anos pós “Burch” (Fourie; Cohen,2003) 7

TRATAMENTO CIRÚRGICO “ TVT “ 7

TRATAMENTO CIRÚRGICO Transobturador (“TOT”) Ulmsten,1996 Delorme,2001 Menor dano da bexiga, < hemorragia Não lesar estruturas como grandes vasos ou intestino Delorme,2001 7

TRATAMENTO CIRÚRGICO “TOT”

TRATAMENTO CIRÚRGICO “TOT”

TRATAMENTO CIRÚRGICO/” TOT” COMPLICAÇÕES Primeiro caso de perfuração de bexiga descrito por Hermieu,2003 1 perfuração de bexiga Estudo de 183 pacientes 2 perfurações uretrais 3 extrusões vaginais Costa e colab.,2004 Necessidade de cistoscopia

TRATAMENTO CIRÚRGICO “TVT”-Obturador Mínima dissecção < extrusão sem cistoscopia De Leval, 2003

TRATAMENTO CIRÚRGICO “TVT-O”

TRATAMENTO CIRÚRGICO “ TVTO “

TRATAMENTO CIRÚRGICO Estudo randomizado 56 pacientes- 1 ano TVT (29) x TOT (27) Tempo 27` 15` Lesão vesical 9,7% 0,0% Cura 83,0% 90,0% Melhora 9,7% 3,3% Falha 6,5% 6,7% Tayrac e colab., 2004

TRATAMENTO CIRÚRGICO “TVT-O” 27 pacientes com DEI 1 ano Complicações: intra- operatória nenhuma pós- operatória dor em MMII - 14.8% BH - 7.4% 1 ano QC: curadas - 18 (66.6%) melhoradas- 7 (25.9%) inalteradas – 2 ( 7.4%) EU: normal - 18 (66.6%) IUE - 8 (29.6%) --- 1caso DEI ( 22 p/ 53cmH2O) BH - 1 (3.7%) Haddad e colab.,2007

INCONTINÊNCIA URINÁRIA Tratamento HD/ IUM IUE Anticolinérgico/ eletroestimulação p.perda >90cm H2O /AFA bom Fisioterapia p.perda > 90cmH2O/ não obesas “Burch” falha – fisiot. p.perda < 60cmH2O e/ ou obesas “Sling”

CASO CLINICO ID: APC, 45 anos, branca, casada, natural e procedente de São Paulo QD: perda urinária há 2 anos HPMA: Paciente queixa-se de perda urinária há 2 anos, com piora progressiva. Atualmente apresenta perda ao tossir, espirrar e dar risada. Relata ter necessidade de usar absorvente quando sai de casa e esta situação tem limitado sua rotina social. Nega disúria, urgência ou noctúria. 7

CASO CLINICO AG: menarca aos 13 anos. DUM: 02/04/09. Ciclos regulares. AO: 4G3Pn1A. Maior RN: 4000g. AS: Ativa sexualmente. MAC: Inserção de DIU há 5 anos. AP: HAS em uso de Captopril e Hidroclorotiazida. Nega cirurgias. Hábitos: tabagista. Fuma 1 maço por dia. AF: Mãe hipertensa e diabética. ISDA: ndn 7

CASO CLINICO EXAME FISICO Geral: BEG, corada, hidratada, PA: 130x80, IMC: 33,62 Ginecológico: Mamas: sem alterações `a inspeção estática ou dinâmica e `a palpação. Expressão negativa. Axila negativa. Abdômen: globoso, flácido, indolor, DB negativo, RHA presente OGE: Valsalva negativa, rotura perineal 2º grau, AFA 3 Especular: colo epitelizado, conteúdo fisiológico Toque: útero em AVF, de tamanho normal. Anexos não palpados. Sem dor `a mobilização do colo. Colo impérvio. 7

CASO CLINICO HIPOTESES DIAGNOSTICAS 7

CASO CLINICO HIPOTESES DIAGNOSTICAS Incontinência Urinária de Esforço por hipermobilidade do colo vesical Rotura perineal 2º grau HAS Obesidade Tabagismo 7

CASO CLINICO EXAMES COMPLEMENTARES 7

CASO CLINICO EXAMES COMPLEMENTARES Urina tipo I: sem alterações Urocultura: não houve crescimento bacteriano 7

CASO CLINICO EXAMES COMPLEMENTARES Urodinâmica 7

Urofluxometria livre normal

CASO CLINICO CONDUTA 7

CASO CLINICO CONDUTA Fisioterapia – não teve melhora 7

CASO CLINICO CONDUTA Cirurgia – Sling transobturador 7