Infecções na Gestação I Prof. Marlon A Santos

Abortamento espontâneo Polidrâmnio/oligodâmnio USG morfológica ECG fetal RNM fetal Avaliação neonatal prematuridade Abortamento espontâneo malformações Infecções na Gestação Infecção congênita Óbito fetal CIUR Polidrâmnio/oligodâmnio

Infecções na Gestação I Toxoplasmose Epidemiologia 1 a 7 crianças por mil nascidas vivas no Brasil Prevalência em grávidas no Brasil: 40 – 80 % Salvador = 42% Fortaleza = 71,5% Belém = 73%

Infecções na Gestação I Toxoplasmose Agente Etiológico Toxoplasma Gondii: protozoário intracelular obrigatório Formas: Oocistos: fezes de gato/felino (hospedeiro definitivo) Taquizoíto: forma circulante da infecção aguda (primoinfecção) Bradizoíto: forma latente presente nos cistos teciduais da infecção aguda

Infecções na Gestação I Toxoplasmose

Infecções na Gestação I Toxoplasmose Transmissão vertical Torfozoítos atravessam a barreira placentária Primoinfecção Fatores determinantes na transmissão Parasitemia materna Idade gestacional (maturidade placentária) Competência do sistema imunológico Taxa de transmissão vertical 1º TRIM – 10% a 25% de infecção fetal. 2º TRIM – 30% a 54% de infecção fetal. 3º TRIM – 60% a 75% de infecção fetal. A gravidade da doença no neonato é inversamente proporcional à idade gestacional. Intervalo de segurança entre primoinfecção e gestação: 6 meses

Infecções na Gestação I Toxoplasmose Quadro Clínico Materno: Assintomática ou Linfadenopatia e fadiga (10%), Febre é rara

Infecções na Gestação I Toxoplasmose Diagnóstico da Infecção Materna Testes sorológicos: ELISA, IFI, Hemaglutinação passiva e teste de Sabin-Feldmam Imunoglobulinas: IgM: se eleva em alguns dias e permanece positiva por 6 m a 2 a Pouco útil para determinar o momento da infecção IgG: Positiva em 2 sem, mantem-se elevada por 1 a 2 a e depois decresce Permanece positiva por toda vida IgA: Permanece positiva por quatro a cinco meses IgE: menos usada e pouco útil

Infecções na Gestação I Toxoplasmose Diagnóstico da Infecção Materna Interpretação clínica das sorologias para IgG e IgM Resultado IgG IgM Interpretação Negativa Susceptibilidade Positiva Imunidade Negativa ou Positiva Possibilidade de doença ativa

Infecções na Gestação I Toxoplasmose Diagnóstico da Infecção Materna IgM positiva  como fechar diagnóstico? Soroconversão Sorologia anterior conhecida = IgM negativa Diagnóstico indiscutível de toxoplasmose na gestação Teste ELISA-IgG para Avidez Avalia afinidade da ligação do Ag à IgG Avidez < 30% = IgG de baixa afinidade  infecção recente < 16 sem Avidez > 60% = IgG de alta afinidade  infecção antiga > 16 sem Avidez entre 30-60% = inconcluvivo Portanto é mais útil até a 16º sem de gestação

Infecções na Gestação I Toxoplasmose Diagnóstico da infecção fetal Amniocentese Após 18 sem (< sensibilidade abaixo de 18 sem) PCR no LA  DNA de Toxoplasma gondii Cordocentese Pequisa de IgM para toxo no sangue fetal

Infecções na Gestação I Toxoplasmose Tratamento da gestante com toxoplasmose aguda sem infecção fetal Espiramicina 500mg ou 1.5 milhões de UI 2 comp 8/8 horas por toda a gestação Tratamento da gestante com toxoplasmose aguda com infecção fetal Pirimetamina 50mg de 12/12 h + Sulfadiazina 500 mg 6/6 h + ácido folínico 10mg 1xd Esquema tóxico  anemia megaloblástica. Leucopenia, plaquetopenia Deve ser alternado a cada três semansa com a espiramicina Pirimetamina é proscrita no 1º trim  teratogência

Infecções na Gestação I Toxoplasmose Prevenção Primária: para gestantes susceptíveis lavar bem as mãos frutas e verduras; não manipular carnes cruas sem luvas; comer apenas carne bem cozida; evitar contato com gatos ou ambientes que possam conter suas fezes; repetir a sorologia a cada trimestre (profilaxia da infecção congênita). Secundária: evitar infecção fetal espiramicina Terciária: diminuir seqüelas em fetos infectados pirimetamina/sulfadiazina

Infecções na Gestação I Rubéola Epidemiologia 20 a 30% da população feminina em idade fértil é susceptível Agente Etiológico Vírus RNA, gênero rubivírus, família Togaviridae Infecção adquirida Gotículas de nasofaringe ou contato direto com doentes Infecção congênita Transmissão maternofetal Período de incubação 2 – 3 semanas Viremia De 7 dias após o contato até o desaparecimento do exantema

Infecções na Gestação I Rubéola Transmissão vertical O risco de embriopatia é tanto maior quanto mais precoce a infecção na gravidez. Organogênese completa-se com 12 sem

Infecções na Gestação I Rubéola Quadro clínico materno Exantema maculopapular, dura 5 dias (50-70% dos casos) Linfadenopatia occipital, retroauricular e cervical Ardor conjuntival, coriza, cefaléia Artralgia de pequenas articulações Febrícula, anorexia, náuseas

Infecções na Gestação I Rubéola Diagnóstico de infecção materna Testes sorológicos: ELISA e IFI Imunoglobulinas: IgM: se eleva em 5 - 21 dias e permanece positiva por 8 sem Mas pode persistir por mais de 6 m IgG: Surge após IgM Permanece positiva indefinidamente

Infecções na Gestação I Rubéola Diagnóstico da Infecção Materna Interpretação clínica das sorologias para IgG e IgM Resultado IgG IgM Interpretação Negativa Susceptibilidade Positiva Imunidade Infecção aguda Possibilidade de Infecção aguda (IgM + por até 6 m)

Infecções na Gestação I Rubéola Diagnóstico definitivo da Infecção Materna Soroconversção: paciente com susceptibilidade conhecida anteriormente e apresentando sorologia positiva Quadruplicação de títulos Diagnóstico da Infecção fetal Amniocentese LA  detecção do vírus por PCR Cordocentese Pesquisa de IgM no sangue fetal Somente quando não for possível PCR pela amniocentese

Infecções na Gestação I Rubéola Tratamento Não há medicamento antiviral para rubéola Prevenção Pac. susceptíveis Devem evitar contato com doentes Devem receber vacina 48 h após o parto Vacina contra rubéola Vírus vivo atenuado (cepa RA 27/3) Indicada para toda mulher susceptívrl em idade reprodutiva Contra-indicada na gravidez Pode causar viremia Potencialmente teratogênica É recomendado não engravidar nos 30 dias que sucedem a vacinação

Infecções na Gestação I Citomegalovírus Epidemiologia Infecção congênita mais comum 10% de sintomáticos de todas as infecções congênitas Agente Etiológico Grupo herpesvírus, da família Herpesviridae, e subfamília Betaherpesviridae. Afinidade por linfócitos T e B e células endoteliais Evidência histológica de replicação Corpúsculo de inclusão intranuclear Gigantismo do núcleo e do ciroplasma Período de incubação 4 – 8 sem Período de transmissibilidade Primoinfecção  elimina o vírus por 2 anos Imunodepressão  reativação  volta a eliminar o vírus

Infecções na Gestação I Citomegalovírus Agente Etiológico Modo de transmissão Contato íntimo com fluidos biológicos CONTATO FLUIDOS Oral-fecal Respiratório Sexual Saliva Urina Lágrima Colostro Leite materno Transfusões de sangue Transplante de órgãos OBS: a principal via é a oral-fecal

Infecções na Gestação I Citomegalovírus Transmissão vertical Ocorre na Primoinfecção ou Reativação Gestação favorece reativação Diminuição da imunidade celular específica anti-CMV Imunidade pré-concepcional não protege de infecção fetal, mas diminui a ocorrência de lesões graves fetais Vias de transmissão vertical Transplacentária = intraútero Fluidos biológicos = parto e puerpério

Infecções na Gestação I Citomegalovírus Transmissão vertical A principal via é transplacentária Leucócito materno infectado Vírus atinge principalmente Rim fetal placenta Circulação fetal Replicação viral no epitélio tubular renal Vírus atinge orofatringe e outros órgãos Urina fetal LA LA deglutido

Infecções na Gestação I Citomegalovírus Quadro clínico materno Assintomático ou Semelhante à resfriado comum ou Semelhante a mononucleose Adenomegalia cervical = ss + importante Febre, mialgia, letargia, mal-estar Cefaléia, faringite, náusea, diarréia Esplenomegalia, poliartralgia Linfocitose e trombocitopenia

Infecções na Gestação I Citomegalovírus Diagnóstico de infecção materna Sorologia: Imunofluorescência, Inibição da hemaglutinação ELISA, Teste de neutralização Imunoglobulinas IgM Aumenta 2 sem após primoinfecção e persiste por 4 – 9 meses Pode não aumentar na infecção recorrente (↑somente c/ nova cepa) IgG Aumenta na primoinfecção e na infecção recorente

Infecções na Gestação I Citomegalovírus Diagnóstico da Infecção Materna Interpretação clínica das sorologias para IgG e IgM Resultado IgG IgM Interpretação Negativa Susceptibilidade Positiva Imunidade Infecção aguda = primoinfecção Infecção recente ou antiga? Primoinfecção ou Recorrência? Repetir com três sem  ↑ títulos 3-4 x (confirmar diagnóstico)

Infecções na Gestação I Citomegalovírus Diagnóstico de infecção materna IgG + e IgM + : Primoinfecção ou recorrência? Infecção primária IgG e IgM quadruplicam após 3-4 sem Infecção recorrente Em geral IgG quadruplica e IgM não se altera Infecção recente ou antiga?  Teste de Avidez Baixa avidez = <30%  infecção há menos de 3 meses Alta avidez = > 50%  infecção há menos de 3 meses Inconclusivo = 30 - 50%

Infecções na Gestação I Citomegalovírus Diagnóstico da infecção fetal Amniocentese PCR no LA (mais utilizado) Cultura no LA (desuso) Cordocentese (somente quando PCR no LA não está disponível) Detecção de IgG e IgM sangue fetal PCR no sangue fetal Cultura no sangue fetal

Infecções na Gestação I Citomegalovírus Tratamento Não há terapia disponível no momento Profilaxia Não utilizar utensílios alimentares de crianças Evitar provar as refeições das crianças Evitar entrar em contato com saliva das crianças (beijo) Lavar sempre cuidadosamente as mãos

Infecções na Gestação I Citomegalovírus Fluxograma de prognóstico fetal -Normal: 10% -Morte c/ Seqüelas: 60% -Morte em 2 anos Sintomático 5 – 15 % Primoinfecção Infecção Congênita 40% Assintomáticos 85 – 95 % -Sobrevida c/ seqüelas: 5 – 15% -Normais: 85 – 95 % Infecção Recorrente Infecção Congênita 0,5 – 1,5 % Assintomático 99 – 100% -Sobrevida c/ seqüelas: 5 – 15% -Normais: 85 – 95 %

Infecções na Gestação I Sífilis Epidemiologia 80% das mulheres infectadas estão em idade reprodutiva OMS: Estimativa de 12 milhões de casos novos de Sífilis por ano 100,000 140,000 100,000 240,000 4 M 3 M 10,000 4 M

Infecções na Gestação I Sífilis Agente etiológico e transmissão Treponema pallidum: Espiroqueta obrigatória humana Multiplica-se no local de inoculação Invade corrente sanguínea e linfática Período de incubação: 10- 90 dias

Infecções na Gestação I Sífilis Agente etiológico e transmissão Lesões infectantes Sífilis primária: cancro duro Sífilis secundária: roséolas sifilíticas e sifílides papulosas Vias de transmissão: Contato sexual (principal) Transfusões sanguíneas Compartilhamento de agulhas Inoculação acidental Transmissão vertical

Infecções na Gestação I Sífilis Transmissão vertical Períodos de transmissão Qualquer fase da gestação Espiroquetemia materna  Treponema atravessa a placenta Espiroquetemia:em qualquer fase da doença Parto Contato direto com lesões infectantes no canal de parto Aleitamento Apenas na presença de lesão sifilítica mamária

Infecções na Gestação I Sífilis Transmissão vertical Risco de transmissão 70 – 100% primária 90% secundária 30% Latente precoce: < 1 ano Latente tardia: > 1 ano Sífilis terciária

Infecções na Gestação I Sífilis Quadro clínico materno Sífilis primária Cancro duro: ulcera, em geral única, bem definida, fundo limpo, bordas elevadas, indolor Surge 3 sem após o contato Dura 1- 5 sem Desaparece sem deixar cicatriz Acompanhado de linfonodo aumentrado, firme e indolor

Infecções na Gestação I Sífilis Sífilis primária: cancro duro

Infecções na Gestação I Sífilis Sífilis primária: cancro duro

Infecções na Gestação I Sífilis Quadro clínico materno Sífilis secundária Roséola sifilítica: lesões papuloescamosas Acomete: face, tronco, regiões palmar e plantar Surge 2 sem a 6 meses após a tranmissão Desaparece sem deixar cicatrizes Sifílide papulosa (fase final do secundarismo) Lesões papulosas, úmidas e com odor ativo Extremamente infectantes Alopécia sifilítica (fase final do secundarismo) Sintomas gerais: febre, cefaléia, fadiga, adenopatia, perda de peso, artralgia

Infecções na Gestação I Sífilis Sífilis secundária: roséolas palmoplantares

Infecções na Gestação I Sífilis Sílfilis secundária: roséolas em boca e face

Infecções na Gestação I Sífilis Sífilis secundária: Sifílides papulosas

Infecções na Gestação I Sífilis Sífilis secundária: Alopécia sifilítica

Infecções na Gestação I Sífilis Quadro clínico materno Sífilis latente (assintomática) Latente precoce: < 1 ano Latente tardia: > 1 ano

Infecções na Gestação I Sífilis Quadro clínico materno Sífilis terciária (em geral surge após três anos) Lesões tegumentares Goma sifilítica: Nódulos que sofrem degeneração Reação de hipersensibilidade ao Treponema, não sendo infectantes Lesões extrategumentares Neurológica: abolição do reflexo pupilar, paresias, convulsões, demência Óssea Artrite, periostrite e osteocondrite Cardiovascular Aneurisma de aorta Estenose coronariana

Infecções na Gestação I Sífilis Sífilis Tardia: Goma sifilítica

Infecções na Gestação I Sífilis Diagnóstico de infecção materna Sífilis primária Swab: Pesquisa de treponema em campo escuro Biópsia: imunofluorescência indireta Sorologia Sífilis secundária, latente e terciária

Infecções na Gestação I Sífilis Diagnóstico de infecção materna Sorologias Testes treponêmicos FTA-abs (Fluorescente treponemal antibory-absorption) ELISA (Enzime Linked Imunoassay) Testes não treponêmicos ou não específicos VDRL (Veneral Desease Research Laboratory) Título > 1:8  melhor valor preditivo positivo Título < ou = 1:8  pode ser falso positivo - cicatriz sorológica - reação cruzada (TB, doença reumática)

Infecções na Gestação I Sífilis Diagnóstico de infecção materna Freqüência da sorologia positiva na sífilis não tratada Fase clínica Sorologia positiva (%) VDRL FTA - abs Primária (Swab ou Bx) 85 início do cancro 25 - cancro de 1 sem 50 cancro de 2 sem 75 Secundátia 100 Latente 70 95 Terciária 97

Infecções na Gestação I Sífilis Diagnóstico de infecção fetal Amniocentese Pesquisa de treponema em campo escuro PCR Cordocentese (desuso) ↑ de enzimas hepáticas

Infecções na Gestação I Sífilis Tratamento Fase clínica Tratamento Primária Secundária Latente recente (<1 ano) Penicilina G benzatina 2.4 milhões UI IM dose única Terciária Latente tardia Duração indeterminada 1x sem por 3 sem Neurossífilis Penicilina G cristalina 2 - 4 milhões UI EV 4/4 horas por 14 dias

Infecções na Gestação I Sífilis Profilaxia Condom Evitar promiscuidade sexual Investigação e tratamento pré-concepcional

Infecções congênitas Prevenir é a melhor solução