AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO DA TUBERCULOSE A PARTIR DE DOIS MODELOS OPEACIONAIS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA

CONTEXTO: o problema TB Brasil: entre 22 países que concentram mais de 80% casos de TB no mundo. Taxas de cura baixas - 74% (WHO, 2010) em relação ao esperado (mais de 85%) (WHO, 2007) No MRJ: coeficiente de incidência de 93,7/100.000 habitantes (SMS, 2006) Diminuição contínua dos casos notificados pelas unidades de saúde (US) municipais (2001 a 2006) - redução de 13,7% no total de casos novos e de 39,7% casos de retratamento (SMS, 2006) Taxas de abandono continuam elevadas (13,1%) e as de cura baixas (70,2%) (SVS/MS, 2006; SMS/RJ, 2008)

INTERVENÇÃO AVALIADA Tratamento Diretamente Observado - TDO - da tuberculose é um elemento chave da estratégia DOTS (5 componentes) (WHO, 1994) O TDO visa o fortalecimento da adesão do paciente ao tratamento e a prevenção do aparecimento de cepas resistentes aos medicamentos, reduzindo, assim, os casos de abandono e aumentando a probabilidade de cura. BRASIL - 2000  descentralização do TDO para as unidades primárias de saúde e integração com ESF/PACS

ADESÃO: FACILITADORES E BARREIRAS Vulnerabilidade Programática (acolhimento ou não, tipo tratamento, disponibilidade ou não drogas, tempo espera consulta, horário de funcionamento unidade) Vulnerabilidade Individual (motivação, aceitabilidade, conhecimento, atitudes sobre o tratamento e a doença) PROGRAMA POPULAÇÃO Vulnerabilidade Social (discriminação, apoio familiar e social, redes sociais locais)

OBJETIVO DA AVALIAÇÃO Avaliar o TDO de tuberculose a partir das dimensões conformidade, acomodação e aceitabilidade, considerando os fatores associados à adesão, em duas regiões administrativas do município do Rio de Janeiro.

DESENHO DA AVALIAÇÃO Estudo de caso, em harmonia com o método misto, com abordagem quali-quantitativa, considerando a intervenção e sua relação com o contexto. Local do estudo: Complexo da Maré (Caso 1) e Ilha do Governador (Caso 2) - situados em duas Regiões Administrativas da AP 3.1 do MRJ

SELEÇÃO DOS CASOS Justificativa: 2 modelos contrastantes com estruturas organizacionais e perfis socioeconômicos distintos Caso 1 - modelo de ESF (1 CMS com 8 USF adscritas - 2 unidades selecionadas- com maior número de pacientes em TDO e característica operacional distinta, com a presença ou ausência de médico). Caso 2 - CMS tradicional

COLETA DE DADOS 1. observação de campo; 2. entrevista com informantes-chave, como usuários, familiares e profissionais de saúde; 3. análise de prontuários; 4. análise do livro de acompanhamento de casos. Roteiro estruturado - 1,3, 4 Entrevistas semi-estruturadas (2) – por 3 pesquisadores - TCLE

ANÁLISE DE DADOS Análise qualitativa – análise de conteúdo temático Respostas convergentes x divergentes para acomodação e aceitabilidade Teoria das representações sociais – preexistentes (representação que o sujeito tem da doença, do tratamento, dos serviços, etc); esperado (melhorar, não melhorar, ficar igual) Análise quantitativa – estatística descritiva das variáveis dos instrumentos (sexo, idade, nível de escolaridade, número de pessoas no local de residência, número de cômodos, categoria profissional, tempo de trabalho na unidade, tempo de trabalho no PCT e estado civil.

PERGUNTAS AVALIATIVAS Como são realizadas as atividades do TDO na atenção primária? As atividades são realizadas de acordo com o planejado? 2. O que os usuários e profissionais consideram sobre a adequação dos serviços às suas necessidades, considerando conveniência; conforto; aspectos éticos de privacidade e confidencialidade? 3. Qual é a aceitabilidade do TDO por usuários e profissionais? Quais são as representações dos usuários sobre o TDO?

Fonte de Coleta e Informantes MATRIZ DE INFORMAÇÃO E ANÁLISE DA AVALIAÇÃO Perguntas Dimensões Sub- dimensões Fonte de Coleta e Informantes Instrumento de Coleta Análise de Dados As atividades do TDO vem sendo realizadas de acordo com o planejado? Quais as atividades do TDO que ocorrem nas Unidades de Saúde com o Programa presumidamente implantado? Conformidade Disponibilidade Oportunidade técnica Pacientes e profissionais de saúde Observação Direta Prontuários e “livros verde” Entrevistas semi-estruturadas, roteiros de observação direta, de analise prontuários e de analise “livro verde” Triangulação Complementaridade O que os usuários e profissionais consideram sobre a adequação dos serviços às suas necessidades, considerando conveniência ; conforto; aspectos éticos de privacidade e confidencialidade? Acomodação Programa Pessoal Ambos Entrevistas semi-estruturadas, observação direta Qual é a aceitabilidade do TDO por usuários e profissionais? Quais são as representações dos usuários sobre o TDO? Aceitabilidade Aspectos interpessoais Aspectos intersubjetivos

RESULTADOS Fonte de informações Caso 1 Caso 2 Profissionais de saúde 23 6 Pacientes 21 12 Observação direta 5 2 Prontuários 50 35 Livro verde 41 26

CONFORMIDADE ATIVIDADES DO PCT CASO 1 CASO 2 Cadastro do usuário PCT Sim 21 5 Não 2 1 Planejamento das atividades 16 Não sabe Supervisão das atividades 23 Relatório das atividades do PCT 20 3 Carência de recursos materiais TDO Sim 11 5 Não 12 1 Conhecimento dos objetivos do TDO 4 9 Não sabe 3

CONFORMIDADE Do ponto de vista dos profissionais de saúde (caso 1 e 2), as atividades de rotina do PCT são regulares, exceto a atividade de supervisão; A estratégia campanha, intra ou extramuros, é freqüente, bem mais do que as atividades de grupo. No caso 1 é identificado maior envolvimento com as atividades educativas bem como com a distribuição de materiais educativos; Em ambos os casos foi explicitado que não existe nenhum problema de desabastecimento dos medicamentos que fazem parte dos esquemas de tratamento da TB.

CARÊNCIA DE RECURSOS MATERIAIS CONFORMIDADE CARÊNCIA DE RECURSOS MATERIAIS Caso 1 Caso 2 Riocard Armário, telefone, ventilador Material educativo Cesta básica Alimentação Dinheiro para café, lanche Copo descartável Sala para TDO Ventilador, exaustor, filtro

Conveniência da Unidade de Saúde para o usuário ACOMODAÇÃO Conveniência da Unidade de Saúde para o usuário Caso 1 Caso 2 Proximidade de casa Tipo de atendimento Confiança nos profissionais Já ser paciente da Unidade Apoio oferecido Horário de atendimento

ACOMODAÇÃO Profissionais Casos 1 e 2: existem mecanismos para facilitar o atendimento dos usuários em TDO: prioridade de atendimento, redução do tempo de espera, adequação do contexto às necessidades do usuário; “DOT improvisado” (Caso 1)

PROFISSIONAIS – SUGESTÕES ACOMODAÇÃO PROFISSIONAIS – SUGESTÕES CASO 1 CASO 2 Aumento de profissionais para PCT “Postinhos”: necessidade de um espaço físico maior para atendimento foi o principal ponto destacado: “Aqui é a sala que nós temos específica para o usuário. Ele acaba tendo que passar no meio de todo mundo, entendeu?” Aumento de profissionais para PCT, melhorar os exames complementares Implantar reuniões e palestras, oferecer alimentação aos usuários Realizar visitas domiciliares e garantir recursos para as ações

Profissionais – fatores interferem na adesão dos usuários ACOMODAÇÃO Profissionais – fatores interferem na adesão dos usuários Caso 1 Caso 2 Dificuldades financeiras, Compatibilização do horário de atendimento com o de trabalho Dificuldades no encaminhamento de usuários para serviços de internação Nos “postinhos” são destacadas dificuldades de encaminhamento para atendimento em outras especialidades em outros serviços Dificuldades financeiras Compatibilização do tratamento ao horário de trabalho

PERCEPÇÃO DO PROFISSIONAL SOBRE O TDO ACEITABILIDADE PERCEPÇÃO DO PROFISSIONAL SOBRE O TDO Caso 1 “É bom, nos precisávamos investir na comunidade” “Aspecto positivo: Cura + “Medicina indo até o paciente” + Atenção personalizada (incluindo “DOT improvisado”) Caso 2 “Eu acho bom desde que o paciente tenha incentivos: Riocard, café, etc.” Aspecto positivo: RioCard + Atenção personalizada INDICAÇÃO PARA TDO Rebeldes, área de risco (área de violencia), usuário de drogas, adolescentes, crianças, idosos e e portadores HIV Abandono prévio, usuário de drogas, co-morbidade, moradores de rua

PERCEPÇÃO DO USUÁRIO SOBRE O TDO ACEITABILIDADE PERCEPÇÃO DO USUÁRIO SOBRE O TDO Caso 1 Caso 2 A maioria não sabe o que é o TDO, mas o tratamento é vivenciado como algo bom: “Eu tive uma melhora imediata “ Aspecto positivo: a forma como são tratados: “Ser bem tratado pelas pessoas aqui, porque as pessoas rejeitam a gente por ter tuberculose” Aspecto positivo: a forma como são tratados Aspecto negativo: “Eu me senti pressionado, me senti mal de ter que estar aqui todos os dias”

PREOCUPAÇÕES DO USUÁRIO COM TB ACEITABILIDADE PREOCUPAÇÕES DO USUÁRIO COM TB Caso 1 Caso 2 Evitar a transmissão da doença Medo da morte Recaída Perda do emprego Preconceito Rotina da tomada de medicamentos

DESFECHOS DO TDO Tanto o caso 1 , quanto o caso 2, tem proporcionalmente uma taxa de cura dos casos em TDO igual a 77% - este percentual está abaixo do preconizado pelo PNCT (85%) e acima da média do município do Rio de Janeiro (70,2%); A taxa de abandono: 16% caso 1 e 19% caso 2.- acima da recomendada pela PNCT (5%) e acima da média do município (13,1%).

CONCLUSÕES Conformidade: a maioria das ações são executadas de acordo com o preconizado para o TDO, mas foi encontrada maior congruência entre os resultados do Caso 1 em relação ao Caso 2; Aceitabilidade: a representação do TDO é positiva para usuários e profissionais, pois a estratégia converge como sendo bem aceita pela maioria; Acomodação: para o usuário é destacado o atendimento “personalizado” e a proximidade da US ao local de residência. Segundo os profissionais é sinalizada a importância de uma adequação às necessidades individuais e circunstanciais do usuário.

CONTEXTO DA ADESÃO AO TDO Facilitadores Barreiras Estrutura operacional da equipe de saúde, principalmente enfermeiros e ACS (acomodação) Atendimento personalizado: atenção, receptividade, confiança, acolhimento (aceitabilidade) “DOT improvisado” (acomodação) “Medicina indo à comunidade” (acessibilidade) Riocard (acessibilidade) Apoio familiares e amigos (aceitabilidade) Abuso de drogas – crack – e violência social (acessibilidade) Falta de possibilidade de escolha do tratamento (conformidade) Interrupção do Riocard (conformidade) Discriminação social (aceitabilidade) Falta de grupo de suporte (acomodação)

RECOMENDAÇÕES Ponto de vista programático (vulnerabilidade programática): possibilidade de escolha do tipo de tratamento, atendimento personalizado, não interrupção dos recursos para a continuidade da estratégia; Ponto de vista social (vulnerabilidade social): não discriminação do portador de TB, o enfrentamento da violência social (tráfico de drogas e pobreza), além do apoio dos familiares; Ponto de vista individual (vulnerabilidade individual): aceitabilidade da doença e do tratamento.

RECOMENDAÇÕES Conformidade Incorporação de rotina de supervisão das atividades de TDO Equacionar, no caso 1, a carência de recursos materiais e físicos para TDO Não interrupção, por parte da secretaria de transporte, do auxilio para deslocamento dos usuários até a unidade de saúde

RECOMENDAÇÕES Acomodação Espaço diferenciado para administração do TDO, com maior garantia de privacidade no atendimento Estratégias de divulgação de informações sobre a dinâmica da doença e do tratamento

RECOMENDAÇÕES Aceitabilidade Melhoria do apoio psicossocial aos usuários na US ou fora dela Campanha educativa intra ou extra muros para tratar a questão do estigma e da discriminação relacionada à TB; Desenvolvimento de estratégias de maior aproximação do familiar no TDO Identificação e valorização da escolha do usuário por outra modalidade de tratamento que não seja o TDO

EQUIPE DA AVALIAÇÃO Coordenador geral: Marly Marques da Cruz (DENSP/FIOCRUZ) Coordenador executivo: Gisela Cardoso (HUCFF/UFRJ e DENSP/FIOCRUZ) Pesquisadores: Elizabeth Moreira dos Santos (DENSP/FIOCRUZ) Pedro Paulo Chrispim (DENSP/FIOCRUZ e VISA-RJ) Dolores Abreu (NDVS/SESDEC-RJ e DENSP/FIOCRUZ) Paula Vita Decotelli (DENSP/FIOCRUZ) Juliana Borenstein (DENSP/FIOCRUZ) Apoio Secretaría: Jussara Amorim (DENSP/FIOCRUZ) LASER/DENSP/ENSP/FIOCRUZ Email: laser@ensp.fiocruz.br Website: www.ensp.fiocruz.br/portal-ensp/departamento/densp