Vigilância interdisciplinar de condições associadas a hemorragia intraventricular em recém- nascidos menores de 1000g INTERDISCIPLINARY SURVEILANCE OF INTRAVENTRICULAR HAEMORRHAGE ASSOCIATED CONDITIONS IN INFANTS < 1000G MICHAEL OBLADEM, BORIS METZE, WOLFGANG HENRICH, AYSE AKTAS, CHRISTOPH CZERNIK, ANNETTE SCHULZ-BALDES ACTA PAEDIATRICA 2008; 97: Apresentação- Daniela Vilela Lopes - R3 Neonatologia Orientador- Dr. Mauro P. Bacas UTI Neonatal do Hospital Regional da Asa Sul 02/12/08

INTRODUÇÃO A hemorragia intraventricular (HIV) provoca alguns dos resultados mais adversos em extremo baixo peso (<1000g) sendo freqüente causa de prejuízo psicomotor e intelectual, mesmo em pequenos sangramentos. Sua freqüência pode variar de 15 a 44%. UTIN com grande volume de pacientes tem baixas taxas, e UTIN com programas de residência tem altas freqüências de HIV; sugerindo que sua incidência não é uma figura predeterminada, mas provavelmente melhora com praticas clínicas padronizadas de alta qualidade.

O objetivo deste estudo foi desenvolver um instrumento de qualidade para reduzir a incidência de HIV Suposição: Uma vigilância interdisciplinar prospectiva das condições associadas a HIV ajudaria a identificar e retificar os desvios da prática padrão, permitindo diminuir a freqüência destes eventos e assim também a incidência de HIV em bebês com < 1000g de peso ao nascer.

PACIENTES E METODOS Charité University Hospital Perinatal Center é uma grande UTIN terciária alemã; mais de 3500 partos por ano são realizados, entre eles, uma proporção elevada de alto risco. Implementação de qualidade é uma parte integrante da rotina clínica diária do Centro. Publicam-se na clínica perinatal normas freqüente para a intervenção, muitas delas desenvolvidos em conjunto por obstetras e neonatologistas, sendo seguidas e revista regularmente.

Outras colaborações de longa data entre obstetras e neonatologistas na implementação de qualidade incluem : 1-conferências semanais de casos com acidose no sangue do cordão umbilical ou malformações em recém-nascidos; 2-análises de todos os óbitos no período neonatal do hospital; 3-acompanhamento prospectivo dos indicadores de qualidade para resultados perinatal/neonatal; 4-acompanhamento prospectivo para as infecções nosocomiais na UTIN.

Pacientes Estudo prospectivo planejado em maio de 2004, em que o processo, variáveis, tempo de exame e os resultados foram predeterminados. Todos MMMBP vivos até 48 horas do nascimento foram incluídos no estudo. A rotina de tratamento para MMMBP incluía: Corticóide antenatal: 2 doses betametasona (24 horas de intervalo), aplicadas antes de ≥ 48h do parto Reanimação na sala de parto (neonatologista):VPP sob mascara com ar ambiente, mantidos em CPAP com pressão de 3-4cmH 2 O, surfactante menos de 15min de vida, mensuração gases sanguíneos, pressão arterial e temperatura Cuidados UTIN : segunda mensuração de gases, pressão e temperatura ≤ 15 min após admissão; evitando estimulação, dor, barulho e iluminação

VM: SIMV, FR = 50-60, TI= 0.25, sem aspirações de rotina, fisioterapia respiratória, sem sedação, alvo PO2 e PCO2 de mmHg, uso de hidrocortisona se não desmame da ventilação após 28 dias de vida Balanço ácido-base: mantido através VM e eletrólitos,não usar bicarbonato Circulação: monitorizar pressão arterial (≤24- hora/hora, h- 2/2 horas), se MAP 1 h tratar com push NaCl, catecolaminas (dopamina e/ou dobutamina) somente como segunda linha de tratamento. PCA: Ecocárdio com 12-36h após nascimento, tratamento precoce com indometacina ou ibuprofeno se ≥ 2mm e falência respiratória ≥ 2 dias de vida

Implementar intervenção de qualidade A implementação de um instrumento de qualidade para reduzir a incidência de HIV em RN <1000g continha três elementos: 1- acompanhamento prospectivo das condições associadas a HIV; 2- revisão mensal interdisciplinar dos casos clínicos de HIV, com revisão das normas atuais; 3- divulgação e a implementação das normas revistas.

Vigilância prospectiva Foram identificados 10 condições associadas a HIV, que podem ocorrer entre 48h antes e depois do nascimento; estas condições são, pelo menos em certa medida, baseadas em provas e propícias a intervenções obstétricas ou neonatologia: Transferência pós-parto (nascido em outro serviço) Corticóide antenatal incompleto: ≤ 48h do parto Citocinas inflamatórias altas: IL-6 > 100ng/L Parto vaginal

Acidose: pH sangue do cordão <7.00 Hipotermia posnatal: temp 36º Surfactante: > 30min após nascimento Hipocarbia em VM: PCO 2 < 35mmHg Pneumotórax: VM OU CPAP 10-Hipotensão arterial prolongada: Pressão média < 25 mmHg por mais 1 h

Revisão Interdisciplinar O objetivo desta revisão : 1 - analisar atentamente, à luz das provas existentes, prospectivamente a origem de qualquer registro de condições associadas a HIV, 2 - revisão clínica de normas, se desviou da comprovada norma prática, 3-propor outras práticas potencialmente melhores.

Divulgação e implementação Os protocolos escritos foram distribuídos em ambos os departamentos. Revista clínica contendo normas e melhores práticas propostas foram implementadas rapidamente, sob a supervisão de médicos e ambos os diretores clínicos, diariamente, nas rotinas da UTIN.

Coleta de dados Vigilância prospectiva das condições associados a HIV foi realizada a partir de 1 janeiro de 2005 a 31 de agosto de Os dados listados acima foram registrados em todos os recém MMMBP até 48h após nascimento. Registros também incluíam fatores demográficos maternos, informações sobre o nascimento, diagnósticos e tratamentos recebidos na UTIN. O estudo comparou os dados existentes recolhidos prospectivamente para acompanhar os progressos entre 1 de janeiro de 2004 e 24 de dezembro de 2004; usando o termo “ monitorização rotina" para referir-se ao grupo de 2004 e o termo "vigilância HIV" para referir-se ao de (grupo intervenção).

Protocolo ultra-som A ultra-sonografia craniana foi realizada por dois ou mais certificados neonatologistas com 1, 3, 7 e 30 dias após o nascimento e na alta. As HIVs foram classificadas de acordo com Papile como hábito na maioria das UTINs.

Análise estatística 20 de 76 lactentes MMBP recém-nascidos da UTIN em 2002/2003 foram diagnosticados com o HIV (todos os graus). Assumindo esta freqüência, pode ser reduzida em dois terços através da vigilância prospectiva das 10 condições associadas a HIV Diferenças entre os grupo foram calculados com o teste qui-quadrado para as categóricas e teste de Wilcoxon para variáveis contínua. Todos os testes foram dos dois lados. Significância foi fixada em P ≤ 0,05. Foram realizadas análise de regressão logística para variáveis significativas associadas a HIV (para explorar a força da associação) Todos os testes foram realizados com programa SPSS 11.5.

RESULTADOS Tabela1-perinatal e pós-natal características dos grupos de estudo (RN<1000g nascidos vivos na faixa etária de 48 h)

Características demográficas e pós-natais dos grupos estudados (RN vivos nas primeiras 48 horas)

Implementação da vigilância HIV Em 20 meses, no período estudado, 71 casos foram discutidos em 18 conferências interdisciplinares de revisão. Um total de 51 condições associadas a HIV foram identificadas. 36 propostas de melhores práticas, foram feitas em relatórios escritos relativos à análise dos gases sangüíneos, condução de hipotermia, hipotensão, canal arterial pérvio, hipocapnia, manejo respiratório, administração ATB à mãe, administração do surfactante, entre outros.

Três padrões clínicos foram alterados ou reforçados em resposta direta à revisão interdisciplinar: 1- administrar esteróide pré-natal em hospitais antes da transferência materna 2- agilizar surfactante na sala de parto dispensando RX de tórax de rotina para avaliar a posição do tubo endotraqueal 3- análise dos gases sangüíneos 15 min. após surfactante em todos os bebês ventilados.

A vigilância HIV também contribuiu para condução de erros; três erros técnicos graves foram identificados no período de estudo: 1 - válvula expiratória aprisionada no Ambu R, causando subpressões durante a ventilação e pneumotórax 2 - hipotermia na sala de parto, bloqueio no filtro do ar condicionado 3 - defeito oscilatório no dispositivo de pressão arterial, resultando em atraso na administração de volume para a hipotensão

Impacto clínico durante a vigilância HIV HIV ocorreu em 29/86 (33,7%) RN<1000g nas crianças durante monitorização de rotina e 12/89 (13,4%) vigilância HIV. HIV severa (3- 4 grau) baixou de 19,8% para 3,4% (p=0, 0006). Os três altos graus de sangramentos na HIV diagnosticadas durante vigilância ocorreram em doador gêmeo com grave síndrome de transfusão feto-fetal. HIV foi diagnosticada em uma idade média de 6,2 dias no grupo monitorização rotina e 4,6 dias de vida no grupo de vigilância HIV.

Houve diferenças significativas em termos do esquema de esteróides pré-natal (54% x 67%, p = 0,04) e iniciar surfactante (45% x 71%, p = 0,01). Muitas outras condições associadas a HIV foram reduzidas durante a vigilância HIV, entretanto sem significância

Freqüência e grau de hemorragia em 175 RN <1000g vivos com 48 horas)

Condições associadas a HIV durante monitorização rotina x vigilância hiv Condições associadas a HIV durante monitorização rotina x vigilância HIV Monitorização de rotina Vigilância

DISCUSSÃO Neste estudo demonstrou-se um projeto de sucesso com implementação de um instrumento de qualidade na condução, reduzindo significativamente a incidência de HIV na respectiva UTIN. A freqüência de HIV (todos os graus) baixou de 34% para 14 %, e de 20% para 4 % nas hemorragias grau No entanto, o estudo confirmou apenas parcialmente a suposição inicial de que a vigilância prospectiva da HIV permite diminuir a freqüência das condições associadas a HIV. Apenas duas das 10 condições pesquisadas diminuíram significativamente durante vigilância HIV; o uso de esteróides pré-natal e surfactante administrado mais rapidamente após o nascimento.

Muitas outras condições associadas HIV foram menos freqüentes no grupo estudado, por exemplo prolongada hipotensão arterial e baixo pH na artéria umbilical. Diferenciar o impacto dos 3 elementos da vigilância HIV em reduzir a incidência da HIV foi difícil. Entretanto, existiram importantes razões para associar a chave do sucesso as revisões interdisciplinares mensais. Limitações importantes da vigilância HIV: 1- Estudo-se a implementação de um manejo de qualidade, e não um estudo das condições associadas 2- Não houve aproximação direta com os outros setores ( enfermagem)

3 - Não realizou-se revisão sobre a seleção de métodos ultra-sonográficos. 4 - Enfermeiras e parteiras não participaram das revisões interdisciplinares dos casos de HIV

CONCLUSÃO A hemorragia intraventricular não é um desastre inevitável A melhora da qualidade do manejo perinatal pode dramaticamente reduzir a incidência da hemorragia intraventricular Obstetras e neonatologistas podem reduzir a incidência por medidas de vigilância prospectiva das condições associadas HIV.

Consultem também: II Simpósio Internacional de Neonatologia e Neuroneonatologia, Curitiba, Paraná (27/11 a 29/11/2008): Repercussões das práticas clínicas na UTI Neonatal II Simpósio Internacional de Neonatologia e Neuroneonatologia, Curitiba, Paraná (27/11 a 29/11/2008): Repercussões das práticas clínicas na UTI Neonatal Autor(es): Paulo R. MargottoPaulo R. Margotto II Simpósio Internacional de Neonatologia e Neuroneonatologia, Curitiba, Paraná (27/11 a 29/11/2008): Hemorragia intraventricular no recém- nascido pré-termo II Simpósio Internacional de Neonatologia e Neuroneonatologia, Curitiba, Paraná (27/11 a 29/11/2008): Hemorragia intraventricular no recém- nascido pré-termo Autor(es): Paulo R. MargottoPaulo R. Margotto

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