VIGILÂNCIA DO ERRO PROGRAMÁTICO

Os impactos positivos das ações do Programa Nacional de Imunizações são inquestionáveis Não temos dúvida de que a população brasileira tem a vacinação como uma das medidas mais importantes na prevenção do doenças

Aumento dos imunobiológicos oferecidos à população ENTRE AS CONQUISTAS Aumento dos imunobiológicos oferecidos à população Investimento cada vez maior na compra e na produção de imunobiológicos (65% é produzida em laboratórios nacionais) Ampliação da rede pública com disponibilidade de produtos imunobiológicos

Entretanto, este aumento da demanda as salas de vacina, aliado a rotatividade dos recursos humanos, especialmente nas equipes municipais, pode contribuir para a ocorrência de erros programáticos

Chiiii.. E agora??

NOSSA ESTRATÉGIA Reconhecer o erro Minimizar as consequências dos erros ocorridos Aprendizagem começando com o registro Avaliação sistemática das possíveis causas Desenvolvimento de estratégias para a prevenção

ABRINDO A NOSSA CAIXA PRETA

LIMITES DA ANÁLISE 290 notificações 30 DIRES notificantes 102 municípios notificantes 10 DIRES com apenas 1 município notificante SERÁ QUE TEMOS APENAS ESTAS OCORRÊNCIAS OU AINDA NÃO CONSIDERAMOS IMPORTANTE NOTIFICAR?

DISTRIBUIÇÃO POR CATEGORIA DOS ERROS PROGRAMÁTICOS NOTIFICADOS À CEI – DIVEP 2011 - 2012

PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS 2012

TEMPO DE FORMAÇÃO

GT EAPV– SESAB/DIVEP/CEI REFLEXÕES E PROPOSIÇÕES GT EAPV– SESAB/DIVEP/CEI MARÇO - 2013

O erro foi a troca de vacina, quais os riscos para o paciente? Adolescente foi mordida por um cão de rua e após avaliação na UBS é prescrita vacinação anti-rábica. TE administra liófilo de MMC com diluente de VARH O erro foi a troca de vacina, quais os riscos para o paciente?

OS RISCOS DE COMPLICAÇÕES GRAVES E DE MORTE NOS ERROS PROGRAMÁTICOS EM IMUNIZAÇÃO SÃO RAROS MAS EXISTEM

O grande risco em ações repetitivas, bem conhecidas e na maioria das vezes sem intercorrência é desconsiderarmos o seu potencial de problemas

ADMINISTRAR UMA VACINA REQUER HABILIDADE E CONHECIMENTO O profissional necessita conhecimentos de anatomia, fisiologia, microbiologia, imunologia, vacinologia, refrigeração, além da ética, legislação O sucesso da vacinação não depende apenas do sistema imunológico do indivíduo e da qualidade do imunobiológico, depende também, se o produto foi armazenado e manipulado adequadamente, se o local e a via de aplicação foram escolhidos corretamente, e, principalmente, se esta vacinação está sendo realizada no momento correto.

Persiga o Certo

VAMOS ANALISAR ESTA SITUAÇÃO Criança com 2 meses é vacinada em USF, ao chegar em casa genitora observou que a validade da VORH estava vencida. Retornou a unidade pois queria saber o que fazer e também se as demais vacinas registradas estavam na validade. Segundo genitora foi mal atendida pela profissional de saúde que informou não haver problema algum com as vacinas. Apreensiva mãe pede auxílio ao Ministério Público do Estado da Bahia VAMOS ANALISAR ESTA SITUAÇÃO

CONDUTA DIANTE DO CLIENTE E SUA FAMÍLIA Assumir a ocorrência do erro diante da família, desculpar-se Informar que haverá notificação e o paciente será acompanhado durante um período Tranquilizar, compartilhar informações pertinentes Respeitar se houver incompreensão ou palavras hostis

VAMOS ANALISAR ESTA SITUAÇÃO ANALISE DE SITUAÇÃO Profissional de saúde da sala de vacina ao retornar das férias vacinou 31 crianças com 2ª dose de campanha da pólio. Somente depois foi informada de que este ano o enfoque seria a multivacinação. VAMOS ANALISAR ESTA SITUAÇÃO

PONTOS DE REFLEXÃO A formação dos profissionais de saúde é marcada pela busca de infalibilidade, temos dificuldade de lidar com os erros Segundo Renson (2005) a visão e análise dos erros é feita por duas visões antagônicas: individual e sistêmica Visão individual, medidas disciplinares: reprimendas, suspensões, punições, demissões.

PONTOS DE REFLEXÃO Visão sistêmica – conhecer as causas e estudar em todos os detalhes e não apenas saber quem foi e aplicar punições Destacamos que um ambiente não punitivo não significa tolerância a ações intencionais de risco dos profissionais que não seguem as regras de segurança de forma proposital e reincidente

FATORES QUE DEVER SER CONSIDERADOS NA ANALISE Influências organizacionais (clima da organização, ausência de padronização processos) Supervisão inadequada ou insegura (falha ao corrigir problemas encontrados ausência de educação permamente) Condições do operador (estado mental e fisiológico adverso, limitações físicas, intelectuais) Atos inseguros ( violação da rotina, deslize de memória, erro de conhecimento / habilidade)

MODIFICAÇÕES NA FICHA NOTIFICAÇÃO DAdos Gerais 1. Município de ocorrência 2. Microregião 3. data da notificação 4. Unidade de Saúde de ocorrência 5. Código (CNES) DADOS PESSOAIS 6. Nome do Paciente 7- Data de Nascimento: ____/____/___ 8- Sexo - 1- Masc. 2 Fem. 3 Ignorado 9. Nome da mãe dados de residência 10. Logradouro (rua, avenida...) 11. Nº 12. Complemento (apartamento, casa...) 13. Bairro 14. Ponto de Referência 15. Município de residência- 16. CEP - 17. Telefone 18. ZONA 1-urbana 2-rural 3- ignorada ALGUNS DADOS FORAM RETIRADOS Dados Gerais:Código do IBGE Dados Pessoais: Nº cartão SUS ,Raça/cor, Escolaridade Dados de Residência: código IBGE, código de UF e País

25- Erro programático relacionado a: Troca de imunobiológico Troca de paciente Indicação inadequada (fora da faixa, gestante) Não respeito ao intervalo mínimo entre as doses Via de administração inadequada Revacinação desnecessária Diluição incorreta ou volume inadequado da dose Validade vencida Conservação inadequada outros (especifique):___________________________

31- A que atribui a ocorrência do erro: Falta de informação sobre as vacinas Falta de informação sobre o paciente (idade, gestação, histórico de alergia etc) Deslize ou lapso de memória Erro na observação da rotulagem Outros (especifique):___________________________

ACOMPANHAMENTO Apenas 20% dos casos foram encerrados (Notificados 293- 61) Não foram relatados as atividades educativas realizadas

AÇÕES PREVENTIVAS Manter as ações de educação continuada dos profissionais de saúde envolvidos na imunização Adotar rotinas de padronização da administração das vacinas Divulgar sistematicamente informações técnicas sobre imunobiológicos, especialmente os recém incorporados

O fazer na vigilância em saúde é sempre coletivo, integrado e pactuado, requerendo constante análise crítica da informações e elaboração de estratégias para enfrentar problemas

Vivemos esperando O dia em que Seremos melhores (Melhores. Melhores Vivemos esperando O dia em que Seremos melhores (Melhores! Melhores!) Melhores no amor Melhores na dor Melhores em tudo Jota Quest

Grupo Técnico – Evento Adverso Pós Vacinal Marilda Fahel Marta Pinillos Estagiárias Tereza Falcon Erica Alves Obrigado! Grupo Técnico – Evento Adverso Pós Vacinal