Liga Acadêmica de Emergências Médicas Arritmias Cardíacas Bruno Solano

Objetivos . Identificar no ECG as arritmias mais comuns; . Associar o traçado eletrocardiográfico com sinais e sintomas relacionados; . Adquirir noções de esquemas terapêuticos indicados e ações de emergência.

Definição Anormalidade na freqüência, regularidade ou na origem do impulso cardíaco, ou uma alteração na sua condução causando uma seqüência anormal da ativação miocárdica.

Bases do Automatismo Cardíaco Fibra de resposta lenta (automática) Fibra de resposta rápida

O Eletrocardiograma O eletrocardiógrafo Derivações bipolares Derivações unipolares . Periféricas . Precordiais

Componentes do ECG 0,2s 0,12s

ONDA P – o impulso é iniciado no nodo sinusal.

ONDA P – ínicio da despolarização atrial

ONDA P – despolarização atrial é completada

COMPLEXO QRS – excitação elétrica dos ventrículos INTERVALO PR – o impulso sofre um atraso no nodo AV

ONDA T – repolarização ventricular

Mecanismos geradores de arritmias Alterações na automaticidade normal Automaticidade anormal Mecanismo de reentrada B A C

Tipos de arritmias . Bradiarritmias . Taquiarritmias Bradicardia Sinusal Bloqueios Atrioventriculares (BAVs) . Bradiarritmias Extra-sístoles Taquicardias SV Taquicardia ventricular Flutter atrial / ventricular Fibrilação atrial / ventricular . Taquiarritmias

Farmacologia Anti-arrítmica Classe I – Bloqueadores de canais de Na+ IA – Depressão moderada da fase 0 Aumento da duração do potencial de ação Diminuição da velocidade de condução (++) Diminuição da repolarização (bloqueio de canais de potássio) Ex: Quinidina, procainamida e disopiramida IB – Discreta a moderada depressão da fase 0 Não atua sobre a condução do potássio Ex: Lidocaín (muito usada para taquiarritmias ventriculares) IC – Acentuada depressão da fase 0 e da condução (++++) Pouco efeito sobre a condução do potássio Ex: Flecainamida, escainida, propafenona e indecanida

Farmacologia Anti-arrítmica Classe II – -Bloqueadores Ex: Atenolol, propanolol. Classe III – Bloqueadores de canais de potássio - Aumentam a duração do potencial de ação, não agem sobre canais de Na+ Ex: Amiodarona, bretílio, sotalol Classe IV – Bloqueadores de canais de Ca++ Ex: Verapamil, diltiazem Obs: Adenosina / Epinefrina / Atropina

EXTRA-SÍSTOLE VENTRICULAR 1ª Passo: Analisar o QRS Exemplo 1: EXTRA-SÍSTOLE VENTRICULAR -> Estimulação ventricular prematura; -> QRS de aparência normal, geralmente alargado (>0,12seg); -> Ritmo irregular; -> Extrassístoles ventriculares são raramente tratadas, exceto para alívio de sintomas.

TAQUICARDIA VENTRICULAR 1ª Passo: Analisar o QRS Exemplo 2: TAQUICARDIA VENTRICULAR -> QRS de aparência bizarra, frequência > 100bpm; -> Ritmo normalmente regular, mas pode ser irregular; -> TV sustentada e hemodinamicamente estável é tratada com lidocaína.

TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA: TORSADE DE POINTES 1ª Passo: Analisar o QRS Exemplo 3: TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA: TORSADE DE POINTES -> Complexos QRS mudando, com as pontas em disposição helicoidal; -> Decorre da ação das drogas IA ou outros agentes que prolongam o intervalo QT, além de hipocalemia, hipomagnesemia, etc; -> A suspensão dos agentes causais é fundamental.

FIBRILAÇÃO VENTRICULAR 1ª Passo: Analisar o QRS Exemplo 4: FIBRILAÇÃO VENTRICULAR -> Paciente não possui pulso e débito cardíaco = zero; -> Não há complexos QRS de aparência normal; -> Freqüência muito rápida e desorganizada demais para contar; -> Ritmo totalmente irregular, ondas F variam em tamanho e forma; -> Pode ser definida como GROSSEIRA ou FINA.

Onda gerada por um único foco de origem Ondas geradas por múltiplos focos de origem

Fibrilação ventricular / TV: o que fazer? DESFIBRILAÇÃO Até 3x: 200J, 200-300J, 360J Retorno da Circulação Espontânea AESP Assistolia FV persistente RCP, entubar, obter acesso venoso RCP, entubar, obter acesso venoso Considere possíveis causas diretas Epinefrina Epinefrina, atropina Desfibrilação (360J)

Atividade elétrica sem pulso Caracterizada pela ausência de pulso detectável na presença de algum tipo de atividade elétrica, excluindo a Taquicardia e a Fibrilação Ventricular; 5h, 5t Continua RCP, entuba, acesso venoso Hipóxia Hipovolemia Hipercalemia Hipotermia Acidose Tamponamento cardíaco Trombose coronariana TEP Pneumotórax Hipertensivo Tóxicos Considere possíveis causas diretas Epinefrina Atropina

2ª Passo: Existe onda P? Exemplo 1: FLUTTER ATRIAL -> Decorre de um circuito de reentrada atrial; -> Presença de ondas F regulares com frequência de 220-350bpm; -> QRS de aparência normal. -> Se sintomática => cardioversão elétrica -> Se não, terapia farmacológica.

2ª Passo: Existe onda P? Exemplo 2: FIBRILAÇÃO ATRIAL -> Frequência atrial não pode ser contada; -> Ritmo ventricular irregular (exceto se houver BAVT associado); -> QRS de aparência normal; -> Se sintomática => cardioversão elétrica -> Não sintomática: anticoagulação, controle da frequência (betabloq.), cardioversão química (procainamida).

3ª Passo: Analisar a relação entre as ondas P e os complexos QRS Exemplo 1: EXTRASSÍSTOLES JUNCIONAIS -> QRS geralmente normal; -> Ritmo irregular; -> Risco de R/T; -> Tratamento supressivo específico é raramente indicado.

3ª Passo: Analisar a relação entre as ondas P e os complexos QRS Exemplo 2: TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA -> Taquicardias com QRS estreito; -> Manobras vasovagais; -> Adenosina, verapamil ou Beta-bloqueadores

3ª Passo: Analisar a relação entre as ondas P e os complexos QRS Exemplo 3: BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR DE 1º GRAU -> Ondas P normais seguidas de QRS normal; -> Intervalo PR alargado (>0,2seg), geralmente constante.

3ª Passo: Analisar a relação entre as ondas P e os complexos QRS Exemplo 4: BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR DE 2º GRAU tipo 1 (Wenckebach) -> Ondas P normais seguidas de QRS normal, exceto quando há o bloqueio; -> Frequência atrial normal, frequência ventricular diminuída devido aos batimentos não conduzidos; -> Aumento progressivo do intervalo PR até o bloqueio.

3ª Passo: Analisar a relação entre as ondas P e os complexos QRS Exemplo 5: BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR DE 2º GRAU tipo 2 -> Ritmo atrial regular e ritmo ventricular irregular, com pausas correspondendo aos batimentos não conduzidos; -> PR constante – normal ou alargado.

3ª Passo: Analisar a relação entre as ondas P e os complexos QRS Exemplo 6: BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR DE 3º GRAU (BAVT) -> QRS geralmente normal, ondas P normais; -> Frequência atrial normal, frequência ventricular retardada (40-60bpm); -> Ritmos atrial / ventricular independente entre si.

Resumo Bloqueios AV

O que fazer em bradicardias? Sinais e sintomas importantes? Sim Não Marcapasso transvenoso ou Observação Atropina Epinefrina

Exercícios

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