Indicadores de Qualidade em Saúde Recomendações e Evidências II Simpósio Gestão em Saúde – Caxias do Sul Indicadores de Qualidade em Saúde Recomendações e Evidências Fernando Thomé 14/8/2010

O que medem os indicadores? Variáveis causadoras de desfechos ou associadas a desfechos Variáveis modificáveis não modificáveis Os indicadores podem avaliar resultados estrutura processos O indicador ideal deveria propiciar intervenções que possam resultar em melhoria, a qual será constatada em futuras avaliações

Indicadores de natureza biológica, que pretendam medir resultados de um tratamento podem ter diferentes interpretações em subpopulações diferentes ou em momentos diferentes Por exemplo: Fósforo baixo quando cronicamente: diminui mortalidade quando agudamente: aumenta mortalidade Pressão arterial baixa quando cronicamente: diminui mortalidade

INDICADORES ASSISTENCIAIS 1.Controle da pressão arterial Média mensal da pressão arterial sistólica pré-diálise medida na segunda sessão de cada semana menor do que 140 mmHg

Pressão arterial e mortalidade: curva em U? 5433 pacientes foram seguidos por cinco anos, com medidas de PA sistólica e diastólica antes e após a diálise Ajustes para idade, sexo, etnia, doença básica, Kt/V, albumina, drogas Resultados: PA pré-diálise não se correlacionou com mortalidade cardio-vascular PA pós-diálise maior ou igual a 180/90 ou PA sistólica menor do que 110 se correlacionaram com mortalidade cardio-vascular Kidney Int. 1998 Aug;54(2):561-9

Comparação entre cinco métodos de avaliar PA em hemodiálise Padrão de referência: monitorização ambulatorial inter-dialítica AMBSIS-SIS AMBDIA-DIA Δ viés DP precisão Acurácia PRE -16,9* 17,8 24,5 -6,2* 10,7 12,4 PÓS -4,0* 17,2 17,7 0,1 10,6 INTRA -5,4* 15,2 16,1 -0,9 10,0 PRE+ PÓS+ -6,4* 14,7 16,0 -1,3 9,7 9,8 -10,6* 15,0 18,4 -3,1* 10,2 Obs.: seis medidas (2semanas); *= significante Agarwal, CJASN 2008;3(5):1364-72

Curva ROC avaliando PA medida pelo método intra-HD+pré+pós, tendo a medida ambulatorial como referência Valor de corte para definir hipertensão = 135/75 mmHg Agarwal, CJASN 2008;3(5):1364-72

O que dizem as diretrizes internacionais? KDOQI: Manter PA pré-diálise menor do que 140/90 Manter PA pós-diálise menor do que 130/80 KDIGO: Medida inter-dialítica é melhor do que pré ou pós dialítica PA sistólica pré-HD maior do que 150 aumenta mortalidade PA pós-HD maior do que 180/90 aumenta mortalidade PA sistólica pré-HD < 115 + cardiomiopatia aumenta mortalidade

Pressão arterial e mortalidade Estudo unicêntrico avaliando faixas de PA medidas de diferentes maneiras Menor mortalidade: Medida domiciliar da PA sistólica entre 120-130 mmHg (uma semana) Medida ambulatorial da PA sistólica entre 110-120 mmHg (um intervalo) As medidas pré e pós-diálise não se correlacionaram com mortalidade Agarwal et al, Hypertension, 2010 Mar; 55(3):762-8.

INDICADORES ASSISTENCIAIS 2.Estado nutricional (e inflamatório) Albumina sérica maior ou igual a 3,5 g/dl

Relationship between serum protein and mortality in adults on long-term hemodialysis: exhaustive review and meta-analysis Herselman, M.et al. Nutrition, 2010; 26:10-32 38 estudos, 265.330 pacientes. Resultados: Redução de mortalidade total 30 % Redução de mortalidade cardio-vascular 13% O impacto foi reduzido quando os estudos eram controlados para inflamação, adequação da diálise, co-morbidades.

O que dizem as diretrizes internacionais? KDOQI: Manter albumina maior do que 4,0 g/dl ERA-EDTA: EBPG Guuideline on Nutrition: A albumina é um indicador das reservas de proteína visceral “Patients with a serum albumin level below 35 g/l have a relative mortality risk of 4, or a 2-year survival of 20% as compared with a 2-year survival of 80% in those with a serum albumin greater than 40 g/l.” “Serum albumin should be above 40 g/l by bromocresol green method (Evidence level III).” Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 2]: ii45–ii87

KDOQI – Guideline 4 Serum albumin is a valid and clinically useful measure of protein energy nutritional status in maintenance dialysis (MD) patients. (Evidence) • The predialysis or stabilized serum albumin is a measure of visceral protein pool size. • The serum albumin at the time of initiation of chronic dialysis therapy or during the course of maintenance dialysis is an indicator of future mortality risk. • A predialysis or stabilized serum albumin equal to or greater than the lower limit of the normal range (approximately 4.0 g/dL for the bromcresol green method) is the outcome goal. • Individuals with a predialysis or stabilized serum albumin that is low should be evaluated for protein-energy malnutrition. • The presence of acute or chronic inflammation limits the specificity of serum albumin as a nutritional marker.

INDICADORES ASSISTENCIAIS 3. Metabolismo mineral Fósforo entre 3,5 e 5,5 mg/dl

O que dizem as diretrizes? KDOQI: Guideline 3.2 In CKD patients with kidney failure (Stage 5) and those treated with hemodialysis or peritoneal dialysis, the serum levels of phosphorus should be maintained between 3.5 and 5.5 mg/dL (1.13 and 1.78 mmol/L). (EVIDENCE)

The 4 cross-sectional studies that met the inclusion criteria evaluated the association of serum phosphorus levels with extraskeletal outcomes. Two studies evaluated the relative risk of mortality associated with serum phosphorus levels in patients treated with hemodialysis. In 1 study, a reference serum phosphorus range of 4.6 to 5.5 mg/dL (1.49 to 1.78 mmol/L) was used; the relative risk of mortality increased with serum phosphorus levels >6.5 mg/dL (2.10 mmol/L). In the other study, a reference range of 5 to 7 mg/dL (1.61 to 2.26 mmol/L) was used; the relative risk of mortality increased with serum phosphorus levels less than or greater than this range. The increase in mortality was particularly significant for levels of phosphorus >7 mg/dL (2.26 mmol/L) or <3 mg/dL (0.97 mmol/L). Serum phosphorus levels <2.5 mg/dL (0.81 mmol/L) may be associated with abnormalities in bone mineralization such as osteomalacia. In another study, serum phosphorus levels >6.2 mg/dL (2.00 mmol/L) were associated with increased blood pressure, hyperkinetic circulation, increased cardiac work, and high arterial tensile stress. One study failed to find an association between serum phosphorus levels and quality of life.

Manter fósforo normal (2,5-4,5) – Evidência fraca, grau baixo K-DIGO Manter fósforo normal (2,5-4,5) – Evidência fraca, grau baixo Estudos observacionais mostram diferentes níveis acima dos quais a mortalidade aumenta: 3,5; 5,0; 5,5; 6,0; 6,5 O estudo DOPPS mostrou maior mortalidade associada a fósforo < 2,0 mg/dl Kidney Int.Aug 2009; 76(S113):S50

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Nefrologia Manter fósforo entre 3,5 e 5,5 mg/dl

INDICADORES ASSISTENCIAIS Hemoglobina acima de 10,0 g/dl 4. Controle da anemia Hemoglobina acima de 10,0 g/dl

Clinical practice guidelines for anemia in chronic kidney disease: problems and solutions. A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Francesco Locatelli, Allen R. Nissenson, Brendan J. Barrett, Rowan G. Walker, David C. Wheeler,Kai U. Eckardt, Norbert H. Lameire and Garabed Eknoyan The current evidence, based on mortality data, for hemoglobin target levels intentionally aimed with ESA treatment in CKD patients treated indicates that * levels of >13 g per 100 ml can be associated with harm, * levels of 9.5–11.5 g per 100 ml are associated with better outcomes compared with >13 g per 100 ml * for levels between 11.5 and 13 g per 100 ml, there is no evidence at this time for harm or benefit compared with higher or lower levels. Kidney Int.,2008

Anaemia management in patients with chronic kidney disease: a position statement by the AnaemiaWorking Group of European Renal Best Practice (ERBP) Francesco Locatelli, Adrian Covic, Kai-Uwe Eckardt, Andrzej Wiecek and Raymond Vanholder on behalf of the ERA-EDTA ERBP Advisory Board In the opinion of the ERBP Work Group, it appears reasonable to maintain the lower limit of the target, although the actual evidence for choosing this value is also very limited. On the basis of new evidence, Hb values of 11–12 g/dl should be generally sought in the CKD population without intentionally exceeding 13 g/dl. Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 348–354

DIRETRIZES CANADENSES Clinical Practice Guidelines for evidence-based use of erythropoietic-stimulating agents Louise M. Moist, Rob N. Foley, Brendan J. Barrett, Francois Madore, Colin T. White, Scott W. Klarenbach, Bruce F. Culleton, Marcello Tonelli and Braden J. Manns 3.1.1 Initiate erythropoietic-stimulating agent (ESA) therapy when iron stores have been corrected, other reversible causes of anemia have been treated, and the hemoglobin level is sustained below 100 g/l (Opinion). Prescribe ESA therapy to achieve a target hemoglobin level of 110 g/l (Grade A for hemodialysis-chronic kidney disease (HD-CKD) and nondialysis-chronic kidney disease (ND-CKD); Grade B for peritoneal dialysis-chronic kidney disease (PD-CKD)). An acceptable hemoglobin level range is 100–120 g/l. Kidney International (2008) 74 (Suppl 110), S12–S18;

Diretrizes inglesas: Guideline 3.7 C-HB: Target haemoglobin Patients with CKD should achieve an outcome distribution of haemoglobin of 10.5-12.5 g/dl. (Evidence).

INDICADORES ASSISTENCIAIS Kt/V sp igual ou superior a 1,2 5.Adequação da diálise Kt/V sp igual ou superior a 1,2

Dose de dialise (KtV): Correlação inversa com mortalidade ate 1,3 Kidney Int.1996,50(2) 550-6 HEMO Study - NEJM 2002, 347 2010-19 Não mostrou benefício elevando Kt;V de 1,32 a 1,71

KDOQI Guidelines 2000 e 2006: Manter KtV sp maior ou igual a 1,2 Porém... A relação entre KtV e mortalidade varia, Conforme Volume, raça e sexo

INDICADORES ASSISTENCIAIS 6. Complicações da hemodiálise Ocorrência de pirogenia

Fig. 2 - Levels of C-reactive protein (CRP) in the same dialysis mg/l Deionized water Reverse osmosis Fig. 2 - Levels of C-reactive protein (CRP) in the same dialysis patients with different water treatments (median, quartiles, range)

IL-6(pg/ml) PCR (mg/l) antes depois antes depois DI 9,6 ±10,7 15,2 ± 23,1* 9,4 ± 16,4 11,8 ± 16,3 OR 4,7 ± 3,2 7,6 ± 7,7 4,7 ± 2,1 5,1 ± 2,6 TOTAL 7,9 ± 9,0 12,5 ± 19,2* 8,4 ± 14,7 10,5 ± 14,8 DI=deionizadora; OR=osmose reversa; IL-6=interleucina-6; PCR=proteína C-reativa. Média ± desvio-padrão. * = p<0,05 antes X depois.

ESTUDO DELINEAMENTO DESFECHOS Kleophas et al. NDT, 1998 Schiffl et al. Retrospectivo, n=399, 10 anos, controle inadequado Albumina Schiffl et al. NDT, 2001 Prospectivo, controlado, n=48 um ano. Marcadores inflamatórios Parâmetros nutricionais Necessidade de EPO Kaysen et al. J.Renal Nut, 2004 Ecológico n=5234 Índice de massa corporal

ESTUDO DELINEAMENTO DESFECHOS Sitter et al. NDT, 2000 Schiffl et al. Prospectivo, n=30, Randomizado Marcadores inflamatórios Necessidade de EPO Schiffl et al. NDT, 2001 Prospectivo, controlado, n=48 um ano. Marcadores inflamatórios Parâmetros nutricionais Albumina Matsuhashi et al. Nephron,2002 Prospectivo, n=27 Controle histórico

ESTUDO DELINEAMENTO DESFECHOS Felfeli et al. NDT, 2003 De Los Santos 2004 Prospectivo, n=31, controle histórico Anemia Proteína C-reativa (PCR) Felfeli et al. NDT, 2003 Prospectivo, n=31 Controle histórico PCR Necessidade de EPO Hsu et al. J.Nephrol,2004 Prospectivo, cruzado n=34, 6 meses PCR, ferritina

VANTAGENS DA ÁGUA PURA: Reduzir necessidade de eritropoetina: Nível 2b Grau de recomendação B 2. Melhorar nutrição: 3. Reduzir velocidade da perda da função renal residual:

VANTAGENS DA ÁGUA PURA: 4. Reduzir incidência de complicações crônicas relacionadas a inflamação: Nível 4 Grau de recomendação C 5. Reduzir morbidade por outras razões: 6. Reduzir mortalidade: ???

INDICADORES ASSISTENCIAIS 7.Adesão ao programa de diálise Percentual de sessões realizadas dentre as previstas

Dois artigos demonstram prejuizos da não adesão: 1.AJKD 1998, 32(1) 139-45 Faltar uma ou mais sessão de hemodiálise por mês aumenta a mortalidade em 25% 2. Kidney Int. 2003,64(1):254-62 Faltar uma ou mais sessão de hemodiálise por mês ocasiona Risco relativo para mortalidade 1,3 Risco relativo para hospitalização 1,13

INDICADORES ASSISTENCIAIS 8. Acesso vascular Percentual de pacientes em diálise com cateter

KDOQI 2006 Guidelines for vascular access Menos do que 10% de cateteres permanentes -Cateteres temporários não podem ser usados por mais de 3 meses Realidade Nos Estados Unidos, percentual de uso de cateteres varia de 13 a 26 % Semin.Dial.2005,18(1) 52-61

Porcentagem de pacientes em hemodiálise que usam cateter venoso, censo 2009 (5.986 / 48.207) Usam cateter venoso 12,4%%

Número total de pacientes hospitalizados (2. 861/53 Número total de pacientes hospitalizados (2.861/53.816) e por problemas com acesso vascular (485/48.207), janeiro 2009 % N 2.861 5,3 485 1,0 Hospitalizados Acesso venoso Hospitalizados Acesso venoso

INDICADORES ASSISTENCIAIS Mortalidade percentual bruta por mês

Número de óbitos e taxa de mortalidade anual de pacientes em diálise, censo 2009 (9.180 / 53.816) % 17,1 N 9.180 13.235 Observado Estimado

OBRIGADO