Seminário ME1 Anestésicos Locais

Composição da Fibra Nervosa

Mielinização

Nódulo de Ranvier

Tipos de Fibras Nervosas Classificação Diâmetro (µ) Mielina Condução (m/seg) Função A (Alfa e Beta) 6-22 + 30-120 Motor e Propicepção A (Gama) 3-6 15-35 Tônus Muscular A (Delta) 1-4 5-25 Dor, Toque e Temperatura B <3 3-15 Pré-ganglionar Simpática C 0,3-1,3 - 0,7-1,3 Pós-ganglionar Simpática

Fisiologia da Fibra Nervosa Potencial de repouso -60 a -70 mV Gradiente de K+ de 10X (potencial de -90mV) Na/K ATPase Lei do “tudo ou nada”: geração e propagação

Canal de Sódio

Canal de Na+ Formas Passagem de 107 ions/seg Repouso (fechado) Aberto Inativo Passagem de 107 ions/seg Anestésico local: formas aberta e inativa

Potencial de Membrana e o Canal

Bloqueio da Condução

Estrutura Geral

Mecanismo de Ação Teria da expansão lipídica Teoria da modulação do receptor Ação uso-dependente Ação dependente do tipo de fibra Teoria do comprimento crítico Bloqueio de 3 nódulos de Ranvier ↓ Condutância em 80%

Propriedades ↑ Lipossolubilidade ↑ Penetração neuronal ↑ Absorção lipídica ↑ Potência Ligação Proteica Apenas a droga livre é ativa Isômeros Levógiros são menos tóxicos e potentes

Alteração nas Formas

Taquifilaxia Repetidas dose do mesmo anestésico diminuem a eficácia Dependente da dose e do intervalo Acompanhada pela eliminação da droga dos nervos e da pele Não ocorre quando repetição é feita em intervalos curtos e a dor não se manifesta

Potência Relativa Nervo Periférico Espinhal Peridural Bupivacaína 3,6 9,6 4 Lidocaína 1 Clorprocaína Nd 0,5 Mepivacaína 2,6

Propriedades Físico-Químicas Amidas pKa Ionização Coef Partição (Lipossolubilidade) Ligação Proteica Bupivacaína 8,1 83 3420 95 Levo-Bupi Etidocaína 7,7 66 7317 94 Lidocaína 7,9 76 366 64 Mepivacaína 7,6 61 130 77 Prilocaína 129 55 Ropivacaína 775

Propriedades Físico-Químicas Ésteres pKa Ionização Coef Partição (Lipossolubilidade) Ligação Proteica Clorprocaína 8,7 95 810 Nd Procaína 8,9 97 100 6 Tetracaína 8,5 93 5822 94

Solução do Anestésico Local ph entre 3,9 e 6,47 pKa entre 7,6 e 8,9 Menos de 3% na forma lipossolúvel

Aditivos Epinefrina ↑ Duração do bloqueio ↑ Intensidade do bloqueio ↓ Absorção sistêmica Efeito anlagésico intrínseco por ação nos receptores -2adrenérgicos no SNC

Aditivos -2 Agonistas Ação em receptores espinais e supra-espinhais Condução das fibras A e C Sinergismo de ação com anestésicos locais Não aumenta toxicidade do anestésico local

Aditivos Opióides Administração no neuroeixo : analgesia por inibição da fibra C Sinergismo ↑ Intensidade ↑ Duração Não causa toxicidade Administração no nervo periférico: Ausência de benefício

Aditivos Alcalinização ↓ Latência ↓ Duração ↑ Formas lipossolúveis Alcalinização acima de pH 6,05 a 8 pode causar precipitação da droga

Efeitos da Adição de Epinefrina Nervo Periférico ↑ Duração ↓ Nível Sangüíneo (%) Bupivacaína + 10-20 Lidocaína ++ 20-30 Ropivacaína --

Efeitos da Adição de Epinefrina Peridural ↑ Duração ↓ Nível Sangüíneo (%) Bupivacaína + 12-20 L-Bupivacaína 10 Lidocaína ++ 20-30 Ropivacaína --

Farmacocinética Duração e Toxicidade dependentes do Clearence Toxicidade dependente dos níveis plasmáticos Níveis plasmáticos dependentes da absorção, distribuição e eliminação

Constantes Farmacocinéticas VDss L/Kg Clearence L/Kg/h T ½ h Bupivacaína 1,02 0,41 3,5 L-Bupivacaína 0,78 0,32 2,6 Lidocaína 1,3 0,85 1,6 Ropivacaína 0,84 0,63 1,9

Efeitos das Patologias na Farmacocinética da Lidocaína VDss L/Kg Clearence L/Kg/h T ½ h Normal 1,32 10 1,8 Insuficiência Cardíaca 0,88 6,3 1,9 Doença Hepática 2,31 6,0 4,9 Doença Renal 1,2 13,7 1,3

Farmacocinética Absorção Local da injeção Tecido adiposo Vascularização Propriedades da droga Adição de epinefrina Quantidade de droga injetada Diminuída em drogas mais lipossolúveis e com maior ligação proteíca

Nível Sérico Intercostal Caudal Epidural Plexo Braquial Femural

Farmacocinética Distribuição Fluxo sangüíneo para os órgãos Coeficiente de partição compartimental Ligação proteíca

Farmacocinética Eliminação Aminoésteres → Colinesterase Aminoamidas → Metabolização hepática

Toxicidade SNC Cruzam barreira hemato-encefálica Absorção ou injeção intravascular Potencial de bloqueio da condução nervosa

Toxicidade Fatores Predisponentes ↓ Ligação proteíca ↓ Clearence Acidose PCO2 Estado Hiperdinâmico Altas doses

Toxicidade Fatores Protetores Sedação Barbitúricos Benzodiazepínicos Vasoconstritores

Efeitos Sistêmicos Concentração Plamática mcg/ml Efeito 1-5 analgesia 5-10 Tontura / zumbido / amortecimento lingua 10-15 Sedação / inconsciência 15-25 Coma / depressão respiratória >25 Depressão cardiovascular

Toxicidade

Convulsão / Coma Excitatórios Inibitórios

Potência Relativa Toxicidade SNC Bupivacaína 4 L-Bupivacaína 2,9 Lidocaína 1,0 Ropivacaína

Toxicidade Cardiovascular Altas doses Relacionado a potência da droga Lidocaína: hipotensão, bradicardia, hipóxia Bupi, L-Bupi e Ropi: colapso cardiovascular L-Bupi e Ropi: mais seguros Interação com efeitos no SNC: centros reguladores

Alargamento do QRS

Ressucitação Após Infusão Venosa

Toxicidade Neural Exposição direta Lesão nas células de Schwann Inibição do transporte axonal Quebra da barreira nervo-sangue Fluxo sangüíneo neural Alteração na integridade da membrana Soluções concentradas

Toxiciade Miotoxicidade Mionecrose Alteração do Ca2+ intracelular Reversível Clinicamente não evidente

Toxicidade Prevenção Aspiração antes de injetar droga Dose teste 3ml Injeção lenta Evitar doses excessivas Monitorização Benzodiazepínico

Toxicidade Tratamento Medidas de suporte O2 Ventilação Sedativos Drogas vasoativas Antiarritmicos Cardioversão

Reação Alérgica IgE e Imunidade celular Mais comum com aminoésteres Hidoxilação com formação de Ácido Paraaminobenzóico Preservativos Metilparabeno Metabisulfito Teste cutâneos