Prontuário Eletrônico: Conceitos e aplicações Beatriz de Faria Leão I Fórum de Prontuário Eletrônico e Certificação Digital Conselho Federal de Medicina, Brasília, 29 de abril de 2005 Prontuário Eletrônico: Conceitos e aplicações Beatriz de Faria Leão Coordenadora GT Certificação de Software SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

O Edifício 2004 1935 Fonte: Ed Hammond

A Enfermaria 2004 1935 Fonte: Ed Hammond

O Centro Cirúrgico 1935 Fonte: Ed Hammond 2004

O SAME (e o Prontuário) 2004 1935 Fonte: Ed Hammond

Definição do Registro Eletrônico de Saúde (RES) Murphy, Hanken e Waters, 1999 “O Registro Eletrônico em Saúde é qualquer informação relacionada com o passado, presente ou futuro da saúde física e mental, ou condição de um indivíduo, que reside num sistema eletrônico usado para capturar, transmitir, receber, armazenar, disponibilizar, ligar e manipular dados multimídia com o propósito primário de um serviço de saúde."

Definição do Registro Eletrônico de Saúde (RES) Um repositório de informação a respeito da saúde de um ou mais indivíduos numa forma processável eletronicamente. O maior benefício do RES é a sua capacidade de ser compartilhado dentro da mesma instituição ou até mesmo fora dela (RES Compartilhável). Fonte: ISO/TC 215 Technical Report - Electronic Health Record Definition, Scope, and Context. Second Draft, August 2003

O Prontuário Eletrônico do Paciente Cirurgia Diagnóstico Lab Alta t Base de Dados padrões! Rx Consulta Matrícula Diagnóstico

Tipos de informação em saúde Os rins são orgão pares que se locali-zam na parte Dr. Henrique dos Santos Maria da Silva, 65 anos, casasda do lar Paciente História: Exame Físico: Peso: 55,00Kg Alt.: 1,60m P.A. 160/100mmHg Temp.: 38 Pulso: 96bpm Extertores crepitantes nas bases. Sopro diastólico + no ápex galopando. Fígado doloroso à apalpação. Edema de membros inferiores Exames Solicitados: tres semanas Dr. Henrique dos Santos R x

RES – Registro Eletrônico em Saúde Solução unificada que integra o registro longitudinal de saúde de uma pessoa; Registro deve estar disponível para acesso a toda equipe de saúde; Incorporar análise de risco e suporte à decisão; Seguro (mais do que papel?) e centrado no paciente; Deve atender aos príncipios básicos de: autenticação, disponibilidade, integridade dos dados e auditabilidade.

Elementos do Prontuário Eletrônico Adequação às regras de documentação; Acesso a toda informação relevante do paciente; Acesso à informação pelo seu conteúdo; Ferramentas de suporte à decisão: Protocolos Acesso à literatura Formar base de conhecimento Interoperabilidade Compartilhamento

RES – Registro Eletrônico de Saúde Dados agregados a partir de TODOS os locais da assistência Banco de dados regional contém os dados relevantes dos usuários Identificação unívoca de tudo Dados identificados apenas para equipe assistencial Dados específicos apenas no local de assistência Dados seguem as pessoas

Apoio à Atenção em Saúde Agregação de dados não-identificados Conhecimento Avaliação Clínica Análise de Custos PEP - RES Agregação de dados não-identificados (datawarehousing) Conhecimento Informação no Ponto de Atenção GESTÃO!!!

Uma Referência de Acesso Livre! O Prontuário Eletrônico do Paciente na Assistência, Informação e Conhecimento Médico. OPAS - 2002 Organização Pan-Americana de Saúde, editado pela FMUSP e pela UNIFESP com vários autores. Disponível como arquivo PDF, no endereço http://www.usp.br/fm/dim/livrosdim.php

O PEP e o RES no Mundo Real Interoperabilidade de Sistemas Rede Própria Rede Credenciada e Terceirizada TISS XML XML Repositório de Dados

Aspectos Legais Privacidade Integridade Auditabilidade Autenticação do usuário Assinatura eletrônica Guarda dos documentos

Manual de Requisitos de Segurança, Conteúdo e Funcionalidades para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde (RES) www.sbis.org.br/certificacao.htm www.cfm.org.br

Níveis de Garantia de Segurança de Sistemas de RES Nível de Garantia de Segurança 1 (NGS-1) Nível de Garantia de Segurança 2 (NGS-2) Fontes: NBR ISO/IEC 17799 - NBR 17799 - Código de Prática para a Gestão da Segurança da Informação ISO /IEC 15408 – Evaluation criteria for IT Security

Requisitos de Estrutura e Conteúdo do RES Estrutura do RES Dados estruturados Dados Administrativos Dados clínicos para a Categoria Assistencial Dados clínicos para a Categoria SADT Dados Clínicos para a Categoria Gestão Tipos de dados Dados de referência Associações Representação de conceitos em saúde Representação de texto

Requisitos Funcionais Suporte aos processos clínicos Problemas / condições de saúde e outras questões Raciocínio Clínico Suporte à decisão, protocolos clínicos e alertas. Planejamento Terapêutico Prescrição e processamento de exames Assistência integral Captura de dados Recuperação/ consultas e visões Apresentação dos dados Escalabilidade e Perfomance Manual de Requisitos SBIS/CFM

Desafios Certificação digital Auditoria dos produtos conformes Continuar com papel NGS2 Articulações com ANVISA, MS, ONA, CONARQ... Site certificação SBIS

Obrigada!